PROPOSAL TERAPI AKTVITAS KELOMPOK SOSIALISASI
A. Landasan Teori
1. Definisi Halusinasi
Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya rangsang (stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental Health Nursing, 1987).
2. Klasifikasi Halusinasi
Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan karakteristik tertentu, diantaranya :
a. Halusinasi pendengaran
Karakteristik ditandai dengan mendengar suara, terutama suara–suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
b. Halusinasi penglihatan
Karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan/atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi penghidu
Karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis, dan bau yang menjijikkan seperti: darah, urine, atau feses. Kadang–kadang terhirup bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang, dan dementia.
d. Halusinasi peraba
Karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh: merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati, atau orang lain.
e. Halusinasi pengecap
Karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis, dan menjijikkan.
f. Halusinasi sinestetik
Karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna, atau pembentukan urine.
3. Tahapan Halusinasi, Karakteristik Dan Perilaku Yang Ditampilkan
TAHAP KARAKTERISTIK PERILAKU KLIEN
Tahap I
Memberi rasa
nyaman tingkat
ansietas sedang
secara umum,
halusinasi
merupakan suatu
kesenangan. Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan.
Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat
menghilangkan ansietas.
Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontol kesadaran, nonpsikotik. Tersenyum, tertawa sendiri.
Menggerakkan bibir tanpa suara.
Pergerakkan mata yang cepat.
Respon verbal yang lambat.
Diam dan berkonsentrasi.
Tahap II
Menyalahkan tingkat kecemasan berat secara umum, halusinasi menyebabkan perasaan antipati. Pengalaman sensori menakutkan.
Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut.
Mulai merasa kehilangan kontrol.
Menarik diri dari orang lain nonpsikotik. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah.
Perhatian dengan lingkungan berkurang.
Konsentrasi terhadap pengalaman sensori kerja.
Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas.
Tahap III
Mengontrol.
Tingkat kecemasan berat.
Pengalaman halusinasi tidak dapat ditolak lagi Klien menyerah dan menerima pengalaman sensori (halusinasi).
Isi halusinasi menjadi atraktif.
Kesepian bila pengalaman sensori berakhir psikotik. Perintah halusinasi ditaati.
Sulit berhubungan dengan orang lain.
Perhatian terhadap lingkungan berkurang hanya beberapa detik.
Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tremor dan berkeringat
Tahap IV
Klien sudah dikuasai oleh Halusinasi.
Klien panik.
Pengalaman sensori mungkin menakutkan jika individu tidak mengikuti perintah halusinasi, bisa berlangsung dalam beberapa jam atau hari apabila tidak ada intervensi terapeutik. Perilaku panik.
Resiko tinggi mencederai.
Agitasi atau kataton.
Tidak mampu berespon terhadap lingkungan.
Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) stimulasi persepsi adalah terapi yang menggunakan aktivitas yang menggunakan aktivitas mempersepsikan berbagai stimulasi yang terkait dengan pengalaman dengan kehidupan untuk didiskusikan dalam kelompok. Hasil diskusi kelompok dapat berupa kesepakatan persepsi atau alternatif penyelesaian masalah.
Dalam terapi aktivitas kelompok stimulasi persepsi halusinasi dibagi dalam 5 sesi, yaitu:
1. Sesi I : Klien mengenal halusinasi.
2. Sesi II : Mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
3. Sesi III : Mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain.
4. Sesi IV : Mengontrol halusinasi dengan cara melakukan aktivitas
terjadwal.
5. Sesi V : Mengontrol halusinasi dengan cara patuh minum obat.
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Klien dapat mengenal halusinasi yang dialaminya, mengontrol halusinasinya, dan mengikuti program pengobatan secara optimal.
2. Tujuan khusus
a. Klien dapat mengenal halusinasi.
b. Klien dapat mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.
c. Klien dapat mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
d. Klien dapat mengontrol halusinasi dengan cara melakukan aktivitas terjadwal.
e. Klien dapat mengontrol halusinasi dengan cara patuh minum obat.
C. PERSIAPAN
1. Analisa Situasi
a. Tempat : Halaman
b. Hari/Tanggal : Senin, 14 November 2011
c. Waktu : Pk. 09.00 – 09.40 WIB
d. Alokasi Waktu :
1) Perkenalan dan pengarahan (5 menit)
2) Terapi kelompok (30 menit)
3) Penutup (5 menit)
e. Jumlah Peserta : 5 orang
f. Metode dan media : papan nama, whiteboard, spidol
2. Uraian Tugas
1) Leader
a. Membacakan tujuan dan peraturan kegiatan terapi aktifitas kelompok sebelum kegiatan dimulai.
b. Mampu memotivasi anggota untuk aktif dalam kelompok dan memperkenalkan dirinya.
c. Mampu memimpin terapi aktifitas kelompok dengan baik dan tertib.
d. Menetralisir bila ada masalah yang timbul dalam kelompok.
e. Menjelaskan permainan.
2) Co-Leader
a. Menyampaikan informasi dari fasilitator ke leader tentang aktifitas klien.
b. Mengingatkan leader jika kegiatan menyimpang.
c. Mengatur alur permainan (menghidupkan dan mematikan tape recorder).
3) Fasilitator
a. Memfasilitasi klien yang kurang aktif.
b. Berperan sebagai role play bagi klien selama kegiatan.
4) Observer
a. Mengobservasi jalannya proses kegiatan.
b. Mencatat perilaku verbal dan non verbal klien selama kegiatan berlangsung.
D. KRITERIA KLIEN
1. Klien gangguan orientasi realita yang mulai terkontrol.
2. Klien yang mengalami perubahan persepsi.
E. PROSES SELEKSI
1. Mengobservasi klien yang masuk kriteria.
2. Mengidentifikasi klien yang masuk kriteria.
3. Mengumpulkan klien yang masuk kriteria.
4. Membuat kontrak dengan klien yang setuju ikut TAK, meliputi: menjelaskan tujuan TAK pada klien, rencana kegiatan kelompok dan aturan main dalam kelompok.
F. URAIAN STRUKTUR KELOMPOK
1. Tempat : halaman
2. Hari/Tanggal : Senin, 14 November 2011
3. Waktu : Pk.09.00 – 09.40 WIB
4. Alokasi Waktu : Perkenalan dan pengarahan (5 menit)
Terapi kelompok (30 menit)
Penutup (5 menit)
5. Jumlah Peserat : 5 orang
G. METODE DAN MEDIA
1. Metode
a. Diskusi
b. Bermain peran/stimulasi
2. Media
a. Papan nama
b. Whiteboard
c. Spidol
H. SETTING
1. Klien dan terapis duduk bersama dalam satu lingkaran.
2. Ruangan yang nyaman dan tenang.
Keterangan :
L : Leader
Co : Co Leader
F : Fasilitator
O : Observer
K : Klien
I. PENGORGANISASIAN
1. Leader : Surya Dwiyono
2. Co-Leader : R.R. Nabella Qordoves
3. Observer : Tubagus Human Affin
4. Fasilitator : Umi, Yuanita, Soni, Putri
J. PROSES PELAKSANAAN
a. Salam terapeutik
1. Salam terapeutik kepada klien.
2. Perkenalan nama lengkap dan nama panggilan semua struktur (beri papan nama.
3. Menanyakan nama lengkap dan nama panggilan dari semua klien (beri papan nama).
b. Evaluasi/validasi
1. Menanyakan perasaan klien saat ini.
c. Kontrak
1. Leader menjelaskan tujuan kegiatan yang akan dilaksanakan yaitu mengenal suara-suara yang didengar.
2. Leader menjelaskan aturan main.
3. Jika ada klien yang ingin meninggalkan kelompok harus minta izin kepada leader.
4. Lama kegiatan 45 menit.
5. Setiap klien mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir.
d. Tahap kerja
1. Leader menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan yaitu mengenal suara-suara yang didengar (halusinasi) tentang isinya, waktu terjadinya, situasi yang membuat terjadi dan perasaan klien pada saat halusinasi muncul.
2. Leader meminta klien menceritakan isi halusinasi, waktu terjadinya, situasi yang membuat terjadi dan perasaan klien saat terjadi halusinasi.
3. Hasilnya ditulis di whiteboard.
4. Beri pujian pada klien yang melakukan dengan baik.
5. Simpulkan isi, waktu terjadi, situasi pada saat terjadi dan perasaan klien dari suara yang biasa didengar.
e. Tahap terminasi
1. Evaluasi
a) Leader menanyakan perasaan klien setelah menikuti TAK.
b) Leader memberikan pujian atas keberhasilan kelompok.
2. Tindak Lanjut
a) Leader meminta untuk melaporkan isi, waktu, situasi dan perasaan jika halusinasi muncul.
3. Kontrak yang akan datang
a) Menyepakati TAK yang akan datang: cara mengontrol halusinasi.
b) Menyepakati waktu dan tempat.
K. ANTISIPASI MASALAH
Penanganan terhadap klien yang tidak aktif dalam aktivitas
a. Memanggil klien.
b. Memberi kesempatan pada klien untuk menjawab sapaan perawat atau klien lain.
Bila klien meninggalkan kegiatan tanpa izin
a. Panggil nama klien.
b. Tanyakan alasan klien meninggalkan kegiatan.
Bila klien lain ingin ikut
a. Berikan penjelasan bahwa kegiatan ini ditujukan kepada klien yang telah dipilih.
b. Katakan pada klien bahwa ada kegiatan lain yang mungkin didikuti oleh klien tersebut.
c. Jika klien memaksa beri kesempatan untuk masuk dengan tidak memberi pesan pada kegiatan ini.
L. KRITERIA EVALUASI
Evaluasi Struktur
a. Kondisi lingkungan tenang, dilakukan ditempat tertutup dan memungkinkan klien untuk berkonsentrasi terhadap kegiatan.
b. Posisi tempat di lantai menggunakan tikar.
c. Peserta sepakat untuk mengikuti kegiatan.
d. Alat yang digunakan dalam kondisi baik.
e. Leader, Co-leader, Fasilitator, observer berperan sebagaimana mestinya.
Evaluasi Proses
a. Leader dapat mengkoordinasi seluruh kegiatan dari awal hingga akhir.
b. Leader mampu memimpin acara.
c. Co-leader membantu mengkoordinasi seluruh kegiatan.
d. Fasilitator mampu memotivasi peserta dalam kegiatan.
e. Fasilitator membantu leader melaksanakan kegiatan dan bertanggung jawab dalam antisipasi masalah.
f. Observer sebagai pengamat melaporkan hasil pengamatan kepada kelompok yang berfungsi sebagai evaluator kelompok.
g. Peserta mengikuti kegiatan yang dilakukan dari awal hingga akhir.
Evaluasi Hasil
Diharapkan 75% dari kelompok mampu:
a. Menjelaskan apa yang sudah digambarkan dan apa yang dilihat.
b. Menyampaikan halusinasi yang dirasakan dengan jelas.
M. Evaluasi dan Dokumentasi
Evaluasi
Formulir yang dievaluasi
Sesi I TAK Stimulasi Persepsi Sensori (Halusinasi)
Kemampuan Personal/Halusinasi
No Nama Klien Menyebut Isi Halusinasi Menyebutkan Waktu terjadi Halusinasi Menyebut Situasi Halusinasi Muncul Menyebut Perasaan saat berhalusinasi
DAFTAR PUSTAKA
Gail Wiscart Stuart, Sandra J. Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Edisi 3, EGC, Jakarta 1995
TUGAS
KEPERAWATAN JIWA II
TAK Persepsi Sensori
DISUSUN OLEH:
KELOMPOK 4
S1/IIIB
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
PRODI S1 KEPERAWATAN
2011
Kamis, 15 Desember 2011
ASKEP KALA 3
ASUHAN KEPERAWATAN
KALA III
1. Pengkajian Dasar Data Klien
a. Aktivitas / Istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan
b. Sirkulasi
1. Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.
2. Hipotensi dapat terjadi sebagai respons terhadap analgesic dan anastesi.
3. Frekuensi nadi melambat pada respons terhadap perubahan curah jantung
c. Makanan / Cairan
Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml
d. Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki/menggigil
e. Keamanan
1. Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi.
2. Perluasan episiotomy atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
f. Seksualitas
1. Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi.
2. Tali pusat memanjang pada muara vagina.
3. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular dan meninggalkan abdomen.
2. Prioritas keperawatan
a. Meningkatkan kontraktilitas uterus.
b. Mempertahankan volume cairan sirkulasi
c. Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir
d. Mendukung interaksi orantua-bayi
3. Diagnose Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap
Faktor resiko dapat meliputi : kurang/pembatasan masukan oral, muntah, diaphoresis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta.
Hasil yang diharapkan klien akan :
Menunjukkan TD dan nadi dalam batas normal, nadi dapat diraba.
Mendemonstrasikan kontraksi adequate dari uterus dengan kehilangan darah DBN.
b. Cedera, resiko tinggi terhadap, maternal
Faktor resiko dapat meliputi :
Posisi selama melahirkan atau pemindahan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal.
Hasil yang diharapkan klien akan : mengobservasi tindakan keamanan
Bebas dari cedera maternal
c. Proses keluarga, perubahan, resiko tinggi terhadap
Faktor resiko dapat meliputi : terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran atau tanggung jawab).
Hasil yang diharapkan klien : mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik stabil.
d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), berkenaan dengan proses persalinan.
dapat berhubungan dengan : kurang informasi dan atau kesalahan interpretasi informasi.
Kemungkinan dibuktikan oleh : pengungkapan pertanyaan /masalah, kurang kerjasama.
Hasil yang diharapkan klien : mengungkapkan pemahaman respons fisiologis.
Secara aktif ikut dalam upaya-upaya mendorong untuk meningkatkan pengeluaran plasenta
e. Nyeri ( Akut )
Dapat berhubungan dengan trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan.
Kemungkinan dibuktikan oleh : pengungkapan, perubahan tonus otot, gelisah.
Hasil yang diharapkan klien : mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi nyeri.
4. Intervensi dan Rasional
a. Diagnose 1 ( kekurangan volume cairan )
Intervensi Rasional
1. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi; bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan.
2. Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitoksin.
3. Palpasi uterus ; perhatikan “ballooning”
4. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan/syok (missal periksa TD, nadi, sensorium, warna kulit dan suhu).
5. Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI.
6. Masasse uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.
7. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misal, mekanisme dunkan versus, mekanisme SCHULZE.
8. Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. Perhatikan ukuran, insersi tali pusat, keutuhan, perubahan vascular berkenaan dengan penuaan, dan klasifikasi yang mungkin menimbulkan abrupsi.
9. Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta untuk fragmen plasenta yang tertahan.
10. Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.
11. Berikan cairan melalui rute parenteral.
12. Berikan oksitoksin melalui rute IM/IV drip diencerkan dalam larutan elektrolit, sesuai indikasi. Preparat ERGOT IM dapat diberikan pada waktu yang sama.
13. Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir terhadap laserasi. Bantu dengan perbaikan servik, vagina, dan luasnya episiotomy.
14. Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual dibawa anastesi umum dan kondisi steril.
15. Tinggikan fundus dengan memasukkan jari kebelakang dan menggerakkan badan uterus keatas simphisis pubis. 1. Perhatian klien secara alami pada bayi baru lahir; selain itu, keletihan dapat mempengaruhi upaya-upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan kearah membantu pelepasan plasenta. Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darah, dan meningkatkan kontraksi uterus.
2. Efek samping oksitoksin yang sering terjadi adalah hipertensi.
3. Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus.
4. Hemorragea dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan tekanan darah, sianosis, disorientasi, peka rangsang dan penurunan kesadaran.
5. Penghisapan merangsang pelepasan oksitoksin dari hipofisis posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah.
6. Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil lembut, karenanya menurunkan aliran lokia dan menunjukkan bekuan darah.
7. Pelepasan harus terjadi dalam 5menit setelah kelahiran. Kegagalan untuk lepas memerlukan pelepasan manual. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang.
8. Membantu mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan ibu atau bayi baru lahir.
9. Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pasca partum dan hemorraghe segera atau lambat. Bila terdeteksi, fragmen harus dilepaskan secara manual atau dengan instrument yang tepat.
10. Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah.
11. Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital.
12. Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pasca partum setelah pengeluaran plasenta. Bolus IV dapat mengakibatkan hipertensi maternal. Intoksikasi air dapat terjadi bila larutan elektrolit digunakan.
13. Laserasi menimbulkan kehilangan darah dapat menyebabkan hemorraghe.
14. Intervensi manual perlu untuk memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan hemorraghe.
15. Dapat diminta oleh praktisi untuk memudahkan pemeriksaan internal.
b. Diagnose 2 (CEDERA)
INTERVENSI RASIONAL
1. Palpasi fundus dan masase dengan perlahan
2. Masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta. (rujuk pada DK:kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap).
3. Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
4. Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptic steril; berikan pembalut perineal steril.
5. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
6. Bantu dalam berpindah dari meja melahirkan ke tempat tidur atau branchard dengan tepat.
7. Kaji perilaku klien perhatikan perubahan SSP.
8. Dapatkan sampel darah tali pusat;kirimkan ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi baru lahir. Catat informasi berkenaan dengan sampel yang di kirimkan.
9. Gunakan bantuan ventilator bila di perlukan
10. Bila terjadi inverse uterus : berikan penggantian cairan, pasang kateter perkemihan inwelling; dapatkan golongan darah dan pencocokan silang;pantau tanda vital, dan pertahakan pencatatan masukan atau haluaran dengan cermat.
11. Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anestesi,dan beriakan ergonofin maleat (ergotrat IM) setelah penempatan uterus kembali bantu dengan tampon uterus sesuai indikasi.
12. Berikan antibiotic profilaktik. 1. Memudahkan pelepasan plasenta.
2. Menghindari rangsangan atau trauma berlebihan pada fundus.
3. Pada pelepasan plasenta, bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal,menyebabkan emboli paru, atau perubahan cairan dapat mengakibatkan mobilisasi emboli.
4. Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode pasca partum.
5. Membantu menghindari regangan otot.
6. Klien mungkin tidak dapat menggerakan tungkai bawah karena efek lanjut dari anestesi. Perawatan blok pasca spinal atu blok sadel dapat ,menyebabkan klien tetap datar selama beberapa jam setelah melahirkan, meskipun kewaspadaan adalah controversial.
7. Peningkatan tekanan intra cranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme cerebral sebelumnya beresiko terhadap rupture.
8. Bila bayi adalah RH + dank lien RH – klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin RH (RH-IG) pada periode pasca partum.
9. Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.
10. Hemoraghi maternal cepat dan syok mengikuti inverse,dan intervensi segera di perlukan untuk menyelamatkan jiwa.
Fungsi ginjal bermanfaat sebagai indicator dari tingkat cairan atau perfusi jaringan.
11. Meningkatkan kontraktilitas myometrium uterus.
12. Membatasi potensial infeksi endometrial.
KALA III
1. Pengkajian Dasar Data Klien
a. Aktivitas / Istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan
b. Sirkulasi
1. Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.
2. Hipotensi dapat terjadi sebagai respons terhadap analgesic dan anastesi.
3. Frekuensi nadi melambat pada respons terhadap perubahan curah jantung
c. Makanan / Cairan
Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml
d. Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki/menggigil
e. Keamanan
1. Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi.
2. Perluasan episiotomy atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
f. Seksualitas
1. Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi.
2. Tali pusat memanjang pada muara vagina.
3. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular dan meninggalkan abdomen.
2. Prioritas keperawatan
a. Meningkatkan kontraktilitas uterus.
b. Mempertahankan volume cairan sirkulasi
c. Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir
d. Mendukung interaksi orantua-bayi
3. Diagnose Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap
Faktor resiko dapat meliputi : kurang/pembatasan masukan oral, muntah, diaphoresis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta.
Hasil yang diharapkan klien akan :
Menunjukkan TD dan nadi dalam batas normal, nadi dapat diraba.
Mendemonstrasikan kontraksi adequate dari uterus dengan kehilangan darah DBN.
b. Cedera, resiko tinggi terhadap, maternal
Faktor resiko dapat meliputi :
Posisi selama melahirkan atau pemindahan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal.
Hasil yang diharapkan klien akan : mengobservasi tindakan keamanan
Bebas dari cedera maternal
c. Proses keluarga, perubahan, resiko tinggi terhadap
Faktor resiko dapat meliputi : terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran atau tanggung jawab).
Hasil yang diharapkan klien : mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik stabil.
d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), berkenaan dengan proses persalinan.
dapat berhubungan dengan : kurang informasi dan atau kesalahan interpretasi informasi.
Kemungkinan dibuktikan oleh : pengungkapan pertanyaan /masalah, kurang kerjasama.
Hasil yang diharapkan klien : mengungkapkan pemahaman respons fisiologis.
Secara aktif ikut dalam upaya-upaya mendorong untuk meningkatkan pengeluaran plasenta
e. Nyeri ( Akut )
Dapat berhubungan dengan trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan.
Kemungkinan dibuktikan oleh : pengungkapan, perubahan tonus otot, gelisah.
Hasil yang diharapkan klien : mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi nyeri.
4. Intervensi dan Rasional
a. Diagnose 1 ( kekurangan volume cairan )
Intervensi Rasional
1. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi; bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan.
2. Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitoksin.
3. Palpasi uterus ; perhatikan “ballooning”
4. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan/syok (missal periksa TD, nadi, sensorium, warna kulit dan suhu).
5. Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI.
6. Masasse uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.
7. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misal, mekanisme dunkan versus, mekanisme SCHULZE.
8. Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. Perhatikan ukuran, insersi tali pusat, keutuhan, perubahan vascular berkenaan dengan penuaan, dan klasifikasi yang mungkin menimbulkan abrupsi.
9. Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta untuk fragmen plasenta yang tertahan.
10. Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.
11. Berikan cairan melalui rute parenteral.
12. Berikan oksitoksin melalui rute IM/IV drip diencerkan dalam larutan elektrolit, sesuai indikasi. Preparat ERGOT IM dapat diberikan pada waktu yang sama.
13. Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir terhadap laserasi. Bantu dengan perbaikan servik, vagina, dan luasnya episiotomy.
14. Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual dibawa anastesi umum dan kondisi steril.
15. Tinggikan fundus dengan memasukkan jari kebelakang dan menggerakkan badan uterus keatas simphisis pubis. 1. Perhatian klien secara alami pada bayi baru lahir; selain itu, keletihan dapat mempengaruhi upaya-upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan kearah membantu pelepasan plasenta. Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darah, dan meningkatkan kontraksi uterus.
2. Efek samping oksitoksin yang sering terjadi adalah hipertensi.
3. Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus.
4. Hemorragea dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan tekanan darah, sianosis, disorientasi, peka rangsang dan penurunan kesadaran.
5. Penghisapan merangsang pelepasan oksitoksin dari hipofisis posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah.
6. Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil lembut, karenanya menurunkan aliran lokia dan menunjukkan bekuan darah.
7. Pelepasan harus terjadi dalam 5menit setelah kelahiran. Kegagalan untuk lepas memerlukan pelepasan manual. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang.
8. Membantu mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan ibu atau bayi baru lahir.
9. Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pasca partum dan hemorraghe segera atau lambat. Bila terdeteksi, fragmen harus dilepaskan secara manual atau dengan instrument yang tepat.
10. Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah.
11. Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital.
12. Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pasca partum setelah pengeluaran plasenta. Bolus IV dapat mengakibatkan hipertensi maternal. Intoksikasi air dapat terjadi bila larutan elektrolit digunakan.
13. Laserasi menimbulkan kehilangan darah dapat menyebabkan hemorraghe.
14. Intervensi manual perlu untuk memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan hemorraghe.
15. Dapat diminta oleh praktisi untuk memudahkan pemeriksaan internal.
b. Diagnose 2 (CEDERA)
INTERVENSI RASIONAL
1. Palpasi fundus dan masase dengan perlahan
2. Masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta. (rujuk pada DK:kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap).
3. Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
4. Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptic steril; berikan pembalut perineal steril.
5. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
6. Bantu dalam berpindah dari meja melahirkan ke tempat tidur atau branchard dengan tepat.
7. Kaji perilaku klien perhatikan perubahan SSP.
8. Dapatkan sampel darah tali pusat;kirimkan ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi baru lahir. Catat informasi berkenaan dengan sampel yang di kirimkan.
9. Gunakan bantuan ventilator bila di perlukan
10. Bila terjadi inverse uterus : berikan penggantian cairan, pasang kateter perkemihan inwelling; dapatkan golongan darah dan pencocokan silang;pantau tanda vital, dan pertahakan pencatatan masukan atau haluaran dengan cermat.
11. Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anestesi,dan beriakan ergonofin maleat (ergotrat IM) setelah penempatan uterus kembali bantu dengan tampon uterus sesuai indikasi.
12. Berikan antibiotic profilaktik. 1. Memudahkan pelepasan plasenta.
2. Menghindari rangsangan atau trauma berlebihan pada fundus.
3. Pada pelepasan plasenta, bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal,menyebabkan emboli paru, atau perubahan cairan dapat mengakibatkan mobilisasi emboli.
4. Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode pasca partum.
5. Membantu menghindari regangan otot.
6. Klien mungkin tidak dapat menggerakan tungkai bawah karena efek lanjut dari anestesi. Perawatan blok pasca spinal atu blok sadel dapat ,menyebabkan klien tetap datar selama beberapa jam setelah melahirkan, meskipun kewaspadaan adalah controversial.
7. Peningkatan tekanan intra cranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme cerebral sebelumnya beresiko terhadap rupture.
8. Bila bayi adalah RH + dank lien RH – klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin RH (RH-IG) pada periode pasca partum.
9. Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.
10. Hemoraghi maternal cepat dan syok mengikuti inverse,dan intervensi segera di perlukan untuk menyelamatkan jiwa.
Fungsi ginjal bermanfaat sebagai indicator dari tingkat cairan atau perfusi jaringan.
11. Meningkatkan kontraktilitas myometrium uterus.
12. Membatasi potensial infeksi endometrial.
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
Pengertian :
Suatu syndrome gagal nafas akut sebagai akibat kerusakan sawar kapiler alveoli sehingga menyebabkan odem paru akibat peningkatan permeabilitas kapiler. (Barbara long, 1996)
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) merupakan kerusakan paru total akibat berbagai etiologi. Keadaan ini dapat dipicu oleh berbagai hal, misalnya sepsis, pneumonia viral atau bakterial, aspirasi isi lambung, trauma dada, syok yang berkepanjangan, terbakar, emboli lemak, tenggelam, transfusi darah masif, bypass kardiopulmonal, keracunan O2, perdarahan pankreatitis akut, inhalasi gas beracun, serta konsumsi obat-obatan tertentu. ADRS merupakan keadaan darurat medis yang dipicu oleh berbagai proses akut yang berhubungan langsung ataupun tidak langsung dengan kerusakan paru (Aryanto Suwondo, 2006)
ARDS atau Sindroma Distres Pernafasan Dewasa ( SDPD ) adalah kondisi kedaruratan paru yang tiba-tiba dan bentuk kegagalan nafas berat, biasanya terjadi pada orang yang sebelumnya sehat yang telah terpajan pada berbagai penyebab pulmonal atau non-pulmonal ( Hudak, 1997).
ARDS adalah Penyakit akut dan progressive dari kegagalan pernafasan disebabkan terhambatnya proses difusi oksigen dari alveolar ke kapiler (a-c block) yang disebabkan oleh karena terdapatnya edema yang terdiri dari cairan koloid protein baik interseluler maupun intra alveolar. (Prof. Dr. H. Tabrani Rab, 2000)
Faktor resiko/ penyebab:
ARDS merupakan respon dari macam-macam injury atau penyakit yang mengenai paru baik langsung maupun tidak langsung
Primer :
1. Aspirasi cairan lambung
2. Tenggelam
3. Kontusio paru (bisa akibat tabrakan)
4. Keracunan oksigen
5. Emboli lemak
6. Emboli cairan ketuban
7. Trauma inhalasi
8. Aspirasi virus pneumonia
9. Infeksi difusi alveolar
10. Menghirup racun iritan
Sekunder :
1. Sepsis
2. Shock, Luka bakar hebat, Tenggelam
3. DIC (Dissemineted Intravaskuler Coagulation)
4. Pankreatitis
5. Uremia
6. Overdosis Obat seperti heroin, metadon, propoksifen atau aspirin.
7. Idiophatic (tidak diketahui)
8. Bedah Cardiobaypass yang lama
9. Transfusi darah yang banyak
10. PIH (Pregnand Induced Hipertension)
11. Peningkatan TIK
12. Terapi radiasi
13. Trauma hebat, Cedera pada dada
Penyakit Yang Dapat Menyebabkan ARDS :
Pulmonary :
a) Virus pneumonia
b) Fungi pneumonia
c) Pneumocystis carinii
d) Military tuberculosis
e) Legionaire’s pneumonia
f) Radiation pneumonitis
g) Contusio paru
h) Cairan aspirasi (gastric, tenggelam, hydrocarbon, ethylene glycol)
i) Inhalasi racun (rokok, kimia corrosive, O2 konsentrasi meningkat, amniotic fluid embolic.
Non pulmonary :
a) Shock (traumatic, hemorrhagic, bacterial, pneumonia septic)
b) Emboli lemak
c) Trauma kepala
d) Trauma non thoraks
e) Pancreatitis
f) Uremia
g) Drug overdose (heroin, methadone barbiturat).
h) Massive blood transfusion
i) Reaksi transfuse
j) Pembekuan darah intravaskuler
k) By pass cardiopulmonary
l) Penambahan tekanan intracranial
m) Cairan overload
n) Eclampsia
o) Gejala defisiensi autoimmune
Patofisiologi :
Banyak teori yang menerangkan patogenesis dari syndrom yang berhubungan dengan kerusakan awal paru-paru yang terjadi di membran kapiler alveolar.
Adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan akibat masuknya cairan ke dalam ruang interstitial, seolah-olah dipengaruhi oleh aktifitas surfaktan. Akibatnya terjadi tanda-tanda atelektasis. Cairan juga masuk dalam alveoli dan mengakibatkan oedema paru.
Plasma dan sel darah merah keluar dari kapiler-kapiler yang rusak, oleh karena itu mungkin perdarahan merupakan manifestasi patologi yang umum.
Ada 3 fase dalam patogenesis ARDS:
1. Fase Eksudatif
Fase permulaan, dengan cedera pada endothelium dan epitelium, inflamasi, dan eksudasi cairan. Terjadi 2-4 hari sejak serangan akut.
2. Fase Proliferatif
Terjadi setelah fase eksudatif, ditandai dengan influks dan proliferasi fibroblast, sel tipe II, dan miofibroblast, menyebabkan penebalan dinding alveolus dan perubahan eksudat perdarahan menjadi jaringan granulasi seluler/membran hialin. Fase proliferatif merupakan fase menentukan yaitu cedera bisa mulai sembuh atau menjadi menetap, ada resiko terjadi lung rupture (pneumothorax).
3. Fase Fibrotik/Recovery
Jika pasien bertahan sampai 3 minggu, paru akan mengalami remodeling dan fibrosis. Fungsi paru berangsurangsur membaik dalam waktu 6 – 12 bulan, dan sangat bervariasi antar individu, tergantung keparahan cederanya.
POHON MASALAH
Komplikasi :
1. Odem paru tekanan hidrostatik gagal jantung
2. Odem paru retensi air gagal ginjal
3. Odem paru hipoalbumin nefrotik syndrome
Manifestasi klinis:
Odem paru sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan ARDS.
Pada ARDS timbul kaskade inflamasi beberapa jam setelah terjadi kerusakan jaringan sehingga neutrofil teraktivasi lalu beragregasi melekat pada sel endothel, mengeluarkan berbagai toksin, radikal bebas, dan mediator inflamasi sehingga terjadi peningkatan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan odem.
Pada ARDS Alveoli akan terisi penuh dengan eksudat yang kaya protein, neutrofil, dan sel-sel inflamasi, lalu terbentuk membrane hyialin mengakibatkan difusi O2 alveoli ke kapiler terganggu sehingga klien mengalami hipoksia.
Terlihat 12-48 jam sesudah kejadian
1. Takipnea
2. Gelisah akibat hipoksemia
3. Retraksi suprasternal dan interkostal
4. Pernafasan cuping hidung
5. Sianotik sejalan dengan derajat hipoksemia
6. Ronki basah di seluruh lapangan paru
7. Hipotensi sistemik dengan ekstremitas dingin biasanya pada sepsis
Gejala klinis utama pada kasus ARDS adalah:
a. Distres pernafasan akut: takipnea, dispnea , pernafasan menggunakan otot aksesoris pernafasan dan sianosis sentral.
b. Batuk kering dan demam yang terjadi lebih dari beberapa jam sampai seharian.
c. Auskultasi paru: ronkhi basah, krekels halus di seluruh bidang paru, stridor, wheezing.
d. Perubahan sensorium yang berkisar dari kelam pikir dan agitasi sampai koma.
e. Auskultasi jantung: bunyi jantung normal tanpa murmur atau gallop
( YasminAsih Hal 128 ).
Kriteria untuk diagnosa ARDS :
Klinik
Keadaan katastropik : paru atau bukan paru
Eksklusi : Penyakit paru kronis, keadaan abnormal ventrikel kiri.
Distress pernafasan : Tachypnea > 20 x/menit, susah bernafas.
Radiografi
Difusi pulmonal menyebar Infiltrasi interstitial (awal) Infiltrasi alveoli (lanjut/akhir) Fisiologi Hipoksemia refractory. Pa O2 60 % Kompliance paru rendah 1000 gr) Congestive atelektasis Membran hyaline Fibrosis
Pemeriksaan diagnostik:
Pemeriksaan foto thorax di tandai rasio jantung paru normal, corakan vaskuler normal atau menurun, bercak infiltrate tersebar di kedua paru. Edema terdistribusi di perifer jarang terjadi efusi pleura
Pemeriksaan analisis gas darah:
Hipoksemia, PaO2 < 50 mmHg dengan FiO2 > 60% atau PaO2/ FiO2 < 200, daya kembang paru < 50 ml/cm H2O
kriteria diagnosa operasional ARDS berdasarkan : hipoksia, infiltrat yang terbesar luas pada kedua lapang paru dan penurunan daya kembang paru .
Penatalaksanaan :
• Tidak ada terapi spesifik untuk ARDS
• Terapi di tujukan kepada kausa dasar
• Terapi hanya suportif meliputi:
1. Ventilasi mekanis
Tujuan: mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan menghindari oksigen toksisitas serta komplikasi akibat dari pemakaian ventilasi mekanis- ventilator associated lung injury.
Metode yang di gunakan: open lung approach dengan peningkatan PaCO2 yang bisa di tolerir (permissive hypercapnea)
Target : PaO2 55-80mmHg atau SpO2 88-95% dengan FiO2 ≤ 60% Tidal volume yang rendah
Pemberian tidal volume yang tradisional (12-15cc/kgBB) pada pasien ARDS mengakibatkan over distensi pada normally aerated lung unit.
Tekanan transpulmonal yang tinggi juga menimbulkan over distensi unit-unit paru acute lung injury
Tidal volume yang di rekomendasikan adalah 6cc/kg BB dengan tekanan plateu ≤ 30cm H2O
Untuk mencegah ventilator associated lung injury (VALI)
PEEP yang adekuat
Tujuan pemberian PEEP yang adekuat pada ARDS (open lung approach) :
a. Tidak menyebabkan over distensi pada alveoli yang sehat
b. Mencegah alveoli yang cidera agar tidak kolaps
c. Mencegah terjadinya cidera alveoli iatrogenik
Pressure controlled ventilation
Strategi ventilasi ARDS low volume-high frequency ventilation (Oczenky, 1997) dengan permissive hypercapnea:
a. Ventilasi mode pressure control( BIPAP, PVC) dengan PEEP
b. Inverse ratio ventilation/ IRV
c. Tidal volume yang kecil 5-6ml/kg BB
d. Frekuensi nafas yang tinggi ≤ 35x/ menit untuk mencegah peningkatan airway pressure yang berbahaya
Permissive hypercapnea
Strategi menurunkan volume tidal untuk mencegah ALI dapat menimbulkan retensi CO2. Oleh karena itu startegi ini disebut permissive hypercapnea. Asidosis respiratorik yang terjadi 1-2 hari secara gradual dapat di toleransi oleh pasien ARDS. Sasaran pH arteri adalah 7,30< pH, 7,45, sedangkan yang di rekomendasikan pada permissive hypercapnea adalah pH≥7,20.
2. Manajemen cairan dan hemodinamik
a. Konsep retraksi cairan pada ALI dan ARDS ditunjukan untuk mengurangi terjadinya odem paru
b. Yang patut diperhatikan sebenarnya adalah untuk mempertahankan volume intravaskuler pada nilai yang terendah yang tetap memberikan perfusi sistemik yang adekuat.
3. Terapi surfaktan
a. Terapi pengganti surfakatan pada ARDS neonates dinilai berhasil dan diusulkan saat ini pada pasien ARDS dan ALI dewasa
b. Pada kenyataanya satu studi menunjukan bahwa surfactant sintetik tidak memiliki efek oksigenasi,efek pada ventilasi mekanisme efek survival
c. Kemungkinanya karena surfaktan yang digunakan adalah sediaan aerosol dengan hanya 5% yang dapat mencapai rongga udara distal dan produk yang digunakan menggunakan bahan dari protein sehingga kurang efektif bagi pasien ALI dan ARDS
4. Nitric oxide inhalasi dan vasodilator
a. Niteic oxide adalah vasodilator poten yang dapat diberikan dengan inhalasi tanpa penyebabkan vasodilatasi sistemik
b. Penggunaan nitrit oxide tidak dapat direkomendasikan secara rutin tetapi berguna dalam terrapin pertama pada pasien dengan hipoksemia refrakter
c. Terapi dengan vasodilator selektif lainnya seperti sodium itroppruside, hidralazine, alprostdil (prostaglandin E1) dan epoprostenol (prostacylin)
d. Hingga saat ini belum menunjukan keuntungan.
5. Glucocortikoid dan anti inflamasi
a. Penelitian melaporkan bahwa pemberian glucocotircoid tidak memberikan keuntungan jika diberikan sebelum onset timbulnya kelainan atau pada awal sehingga sering diberikan pada fase akhir dari ARDS atau ALI
b. Karena terapi dengan metilpednisolon dosis tinggi dapat meningkatkan insiden infeksi maka penggunan rutin dari obat ini pada pasien dengan ALI dan ARDS belum direkomendasikan hingga trial hasil penelitian multicenter tersedia
c. Pemberian Glococorticoid dosis tinggi jangka pendek dapat dipertimbangkan sebagai terapi awal pada penyakit berat.
6. Intensive care secara umum
Perawatan intensive care secara umum :
a. Hemodinamik dan cairan: manajemen hemodinamik pada ALI dan ARDS ditunjukan untuk mengurangi terjadinya odem paru. Yang perlu diperhatikan sebenarnya adalah untuk mempertahankan volume intravaskuler pada nilai yang terendah yang tetap memberikan perfusi sistemik yang adekuat.
b. Nutrisi: nutrisi bagi pasien ARDS sangatlah penting untuk menunjang kesembuhanya dalam waktu yang optimal yaitu dengan diit tinggi kalori dan protein untuk mempercepat proses penyembuhan luka pada paru yang cidera.
c. Nosokomial: hindarkan pasien dari infeksi nosokomial yang mungkin dapat terjadi agar tidak memeperburuk keadaan pasien.
d. Hygiene: selama klien sakit perawat dapat membantu memelihara personal hygiene pasien secara maksimal.
e. Monitoring: monitoring secara berkala untuk mengontrol keadaan pasien.
ASKEP
PENGKAJIAN
1. Anamnesa
a. Keadaan Umum:
Takipnea, dispnea, sesak nafas, pernafasan menggunakan otot aksesoris pernafasan dan sianosis sentral.
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Sesak nafas, bisanya berupa pernafasan yang cepat dan dangkal. Batuk kering dan demam yang terjadi lebih dari beberapa jam sampai seharian. Kulit terlihat pucat atau biru.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sepsis, Shock (hemoragi, pankreatitis hemoragik), Luka bakar hebat, Tenggelam DIC (Dissemineted Intravaskuler Coagulation), Pankreatitis, Uremia, Bedah Cardiobaypass yang lama, PIH (Pregnand Induced Hipertension), Peningkatan TIK, Trauma hebat (cedera kepala, cedera dada, rudapaksa paru), Radiasi, Fraktur majemuk (emboli lemak berkaitan dengan fraktur tulang panjang seperti femur), Riwayat merokok.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
e. Riwayat Alergi
2. Pemeriksaan Fisik
B1 (Breath) : sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, batuk kering, ronkhi basah, krekels halus di seluruh bidang paru, stridor, wheezing.
B2 (Blood) : pucat, sianosis (stadium lanjut), tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock), takikardi biasa terjadi, bunyi jantung normal tanpa murmur atau gallop.
B3 (Brain) : kesadaran menurun (seperti bingung dan atau agitasi), tremor.
B4 (Bowel) : -
B5 (Bladder) : -
B6 (Bone) : kemerahan pada kulit punggung setelah beberapa hari dirawat.
3. Pemeriksaan Diagnostik
LED : meningkat pada hampir semua kasus, jumlah eosinofilnya normal.
Tes fungsi paru : normal atau menunjukkan defek restriktik disertai gangguan pertukaran udara.
BGA : hasil BGA menunjukkan adanya hipoksemia.
Biopsi Darah :
PaO2/FiO2 < 200 = ARDS
PaO2/FiO2 < 300=ALI
Foto thorak dan CT : terdapat infiltrasi jaringan parut lokasi terpusat pada region perihilir paru yang biasanya multivokal. Pada tahap lanjut, interstisial bilatareral difus dan alveolar infiltrate menjadi bukti dan dapat melibatkan semua lobus paru.Ukuran jantung normal, berbeda dari edema paru kardogenik. Gas darah arteri seri membedakan gambaran kemajuan hipoksemia, hipokapnea dapat terjadi pada tahap awal sehubungan dengan hiperventilasi. Alkalosis respiratorik dapat terjadi pada tahap dini dan pada tahap lanjut terjadi asidosis metabolik. Tes fungsi paru, Pengukuran pirau, dan kadar asam laktat meningkat (Doenges1999 Hal 218 – 219 ).
Diagnosa Keperawatan
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan: dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan: takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.
3. Kelebihan volome cairan di paru-paru berhubungan dengan edema pulmonal non Kardia.
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan penurunan curah jantung, edema, hipotensi.
5. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat, peningkatan sekresi, penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan adekuat atau kelelahan.
6. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan gangguan kesadaran, agitasi.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
Intervensi dan Rasional
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan: dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.
Tujuan :
- Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan
ronchi (-)
- Pasien bebas dari dispneu
- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan
- Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas
Kriteria hasil :
• Tidak mengalami aspirasi
• Menunjukkan batuk yang efektif dan peningkatan pertukaran udara dalam paru-paru
• RR 17-22 x/ menit, nadi 80x/menit
• Tidak adanya suara tambahan nafas : ronchi, wheezing, stridor
• Pemeriksaan GDA menunjukkan PCO2 = 38-44 mmHg
• Klien mengatakan bisa bernapas dengan lega
• Tidak ditemukan pernapasan yang cepat dan dalam (kusmaul)
Intervensi Rasional
MANDIRI
- Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu
- - Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya.
-
- Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus.
- Catat karakteristik dari suara nafas.
- Catat karakteristik dari batuk.
- Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi.
- Peningkatan oral intake jika memungkinkan.
KOLABORASI
- Berikan oksigen, cairan IV; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi.
-
- Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi.
- Berikan fisiotherapi dada misalnya: postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi.
- Berikan bronchodilator misalnya: aminofilin, albuteal dan mukolitik.
Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten.
Penggunaan otot-otot interkostal atau abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas.
Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus.
Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas.
Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent.
Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru.
Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum.
Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen.
Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan secret.
Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan.
Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan: takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.
Tujuan :
- Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal
- Bebas dari gejala distress pernafasan
Kriteria hasil :
• Mempertahankan fungsi pernafasan yang adekuat dengan ditandai tidak adanya dipsneu; frekuensi& GDA dalam batas normal.
Intervensi Rasional
MANDIRI
- Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas.
- Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing.
-
-
-
-
-
- Kaji adanya cyanosis.
-
- Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat.
-
-Berikan istirahat yang cukup dan nyaman.
KOLABORASI
-Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi.
- Berikan pencegahan IPPB.
- Review X-ray dada.
-
-
-Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant.
Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas.
Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas.
Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.
Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium.
Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen.
Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai.
Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi.
Memperlihatkan kongesti paru yang progresif.
Untuk mencegah ARDS.
3. Kelebihan volome cairan berhubungan dengan edema pulmonal non Kardia.
Tujuan: Pasien dapat menunjukkan keadaan volume cairan normal dengan tanda tekanan darah, berat badan pada batas normal.
Kriteria hasil: Menunjukkan keseimbangan dan haluaran, tidak terjadi peningkatan berat badan, tidak terjadi edema.
Intervensi Rasional
MANDIRI
Memonitor vital sign, seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi (jumlah dan volume)
Hitung intake output dan balance cairan. Amati “insesible loss”
Timbang berat badan setiap hari
KOLABORASI
Pemberian Diuretik
Mengetahui keadaan umum pasien.
Memberikan informasi tentang status cairan. Keseimbangan cairan negatif merupakan indikasi terjadinya defisit cairan.
Perubahan yang drastis merupakan tanda peningkatan total body water.
Mengeluarkan kelebihan cairan melalui farmakoterapi.
EVALUASI
Evaluasi asuhan keperawatan bisa dilakukan tiap akhir tindakan. Evaluasi di lakukan untuk mengetahui perkembangan pasien secara detil dan untuk mengambil langkah-langkah pengobatan selanjutnya.
Pengertian :
Suatu syndrome gagal nafas akut sebagai akibat kerusakan sawar kapiler alveoli sehingga menyebabkan odem paru akibat peningkatan permeabilitas kapiler. (Barbara long, 1996)
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) merupakan kerusakan paru total akibat berbagai etiologi. Keadaan ini dapat dipicu oleh berbagai hal, misalnya sepsis, pneumonia viral atau bakterial, aspirasi isi lambung, trauma dada, syok yang berkepanjangan, terbakar, emboli lemak, tenggelam, transfusi darah masif, bypass kardiopulmonal, keracunan O2, perdarahan pankreatitis akut, inhalasi gas beracun, serta konsumsi obat-obatan tertentu. ADRS merupakan keadaan darurat medis yang dipicu oleh berbagai proses akut yang berhubungan langsung ataupun tidak langsung dengan kerusakan paru (Aryanto Suwondo, 2006)
ARDS atau Sindroma Distres Pernafasan Dewasa ( SDPD ) adalah kondisi kedaruratan paru yang tiba-tiba dan bentuk kegagalan nafas berat, biasanya terjadi pada orang yang sebelumnya sehat yang telah terpajan pada berbagai penyebab pulmonal atau non-pulmonal ( Hudak, 1997).
ARDS adalah Penyakit akut dan progressive dari kegagalan pernafasan disebabkan terhambatnya proses difusi oksigen dari alveolar ke kapiler (a-c block) yang disebabkan oleh karena terdapatnya edema yang terdiri dari cairan koloid protein baik interseluler maupun intra alveolar. (Prof. Dr. H. Tabrani Rab, 2000)
Faktor resiko/ penyebab:
ARDS merupakan respon dari macam-macam injury atau penyakit yang mengenai paru baik langsung maupun tidak langsung
Primer :
1. Aspirasi cairan lambung
2. Tenggelam
3. Kontusio paru (bisa akibat tabrakan)
4. Keracunan oksigen
5. Emboli lemak
6. Emboli cairan ketuban
7. Trauma inhalasi
8. Aspirasi virus pneumonia
9. Infeksi difusi alveolar
10. Menghirup racun iritan
Sekunder :
1. Sepsis
2. Shock, Luka bakar hebat, Tenggelam
3. DIC (Dissemineted Intravaskuler Coagulation)
4. Pankreatitis
5. Uremia
6. Overdosis Obat seperti heroin, metadon, propoksifen atau aspirin.
7. Idiophatic (tidak diketahui)
8. Bedah Cardiobaypass yang lama
9. Transfusi darah yang banyak
10. PIH (Pregnand Induced Hipertension)
11. Peningkatan TIK
12. Terapi radiasi
13. Trauma hebat, Cedera pada dada
Penyakit Yang Dapat Menyebabkan ARDS :
Pulmonary :
a) Virus pneumonia
b) Fungi pneumonia
c) Pneumocystis carinii
d) Military tuberculosis
e) Legionaire’s pneumonia
f) Radiation pneumonitis
g) Contusio paru
h) Cairan aspirasi (gastric, tenggelam, hydrocarbon, ethylene glycol)
i) Inhalasi racun (rokok, kimia corrosive, O2 konsentrasi meningkat, amniotic fluid embolic.
Non pulmonary :
a) Shock (traumatic, hemorrhagic, bacterial, pneumonia septic)
b) Emboli lemak
c) Trauma kepala
d) Trauma non thoraks
e) Pancreatitis
f) Uremia
g) Drug overdose (heroin, methadone barbiturat).
h) Massive blood transfusion
i) Reaksi transfuse
j) Pembekuan darah intravaskuler
k) By pass cardiopulmonary
l) Penambahan tekanan intracranial
m) Cairan overload
n) Eclampsia
o) Gejala defisiensi autoimmune
Patofisiologi :
Banyak teori yang menerangkan patogenesis dari syndrom yang berhubungan dengan kerusakan awal paru-paru yang terjadi di membran kapiler alveolar.
Adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan akibat masuknya cairan ke dalam ruang interstitial, seolah-olah dipengaruhi oleh aktifitas surfaktan. Akibatnya terjadi tanda-tanda atelektasis. Cairan juga masuk dalam alveoli dan mengakibatkan oedema paru.
Plasma dan sel darah merah keluar dari kapiler-kapiler yang rusak, oleh karena itu mungkin perdarahan merupakan manifestasi patologi yang umum.
Ada 3 fase dalam patogenesis ARDS:
1. Fase Eksudatif
Fase permulaan, dengan cedera pada endothelium dan epitelium, inflamasi, dan eksudasi cairan. Terjadi 2-4 hari sejak serangan akut.
2. Fase Proliferatif
Terjadi setelah fase eksudatif, ditandai dengan influks dan proliferasi fibroblast, sel tipe II, dan miofibroblast, menyebabkan penebalan dinding alveolus dan perubahan eksudat perdarahan menjadi jaringan granulasi seluler/membran hialin. Fase proliferatif merupakan fase menentukan yaitu cedera bisa mulai sembuh atau menjadi menetap, ada resiko terjadi lung rupture (pneumothorax).
3. Fase Fibrotik/Recovery
Jika pasien bertahan sampai 3 minggu, paru akan mengalami remodeling dan fibrosis. Fungsi paru berangsurangsur membaik dalam waktu 6 – 12 bulan, dan sangat bervariasi antar individu, tergantung keparahan cederanya.
POHON MASALAH
Komplikasi :
1. Odem paru tekanan hidrostatik gagal jantung
2. Odem paru retensi air gagal ginjal
3. Odem paru hipoalbumin nefrotik syndrome
Manifestasi klinis:
Odem paru sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan ARDS.
Pada ARDS timbul kaskade inflamasi beberapa jam setelah terjadi kerusakan jaringan sehingga neutrofil teraktivasi lalu beragregasi melekat pada sel endothel, mengeluarkan berbagai toksin, radikal bebas, dan mediator inflamasi sehingga terjadi peningkatan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan odem.
Pada ARDS Alveoli akan terisi penuh dengan eksudat yang kaya protein, neutrofil, dan sel-sel inflamasi, lalu terbentuk membrane hyialin mengakibatkan difusi O2 alveoli ke kapiler terganggu sehingga klien mengalami hipoksia.
Terlihat 12-48 jam sesudah kejadian
1. Takipnea
2. Gelisah akibat hipoksemia
3. Retraksi suprasternal dan interkostal
4. Pernafasan cuping hidung
5. Sianotik sejalan dengan derajat hipoksemia
6. Ronki basah di seluruh lapangan paru
7. Hipotensi sistemik dengan ekstremitas dingin biasanya pada sepsis
Gejala klinis utama pada kasus ARDS adalah:
a. Distres pernafasan akut: takipnea, dispnea , pernafasan menggunakan otot aksesoris pernafasan dan sianosis sentral.
b. Batuk kering dan demam yang terjadi lebih dari beberapa jam sampai seharian.
c. Auskultasi paru: ronkhi basah, krekels halus di seluruh bidang paru, stridor, wheezing.
d. Perubahan sensorium yang berkisar dari kelam pikir dan agitasi sampai koma.
e. Auskultasi jantung: bunyi jantung normal tanpa murmur atau gallop
( YasminAsih Hal 128 ).
Kriteria untuk diagnosa ARDS :
Klinik
Keadaan katastropik : paru atau bukan paru
Eksklusi : Penyakit paru kronis, keadaan abnormal ventrikel kiri.
Distress pernafasan : Tachypnea > 20 x/menit, susah bernafas.
Radiografi
Difusi pulmonal menyebar Infiltrasi interstitial (awal) Infiltrasi alveoli (lanjut/akhir) Fisiologi Hipoksemia refractory. Pa O2 60 % Kompliance paru rendah 1000 gr) Congestive atelektasis Membran hyaline Fibrosis
Pemeriksaan diagnostik:
Pemeriksaan foto thorax di tandai rasio jantung paru normal, corakan vaskuler normal atau menurun, bercak infiltrate tersebar di kedua paru. Edema terdistribusi di perifer jarang terjadi efusi pleura
Pemeriksaan analisis gas darah:
Hipoksemia, PaO2 < 50 mmHg dengan FiO2 > 60% atau PaO2/ FiO2 < 200, daya kembang paru < 50 ml/cm H2O
kriteria diagnosa operasional ARDS berdasarkan : hipoksia, infiltrat yang terbesar luas pada kedua lapang paru dan penurunan daya kembang paru .
Penatalaksanaan :
• Tidak ada terapi spesifik untuk ARDS
• Terapi di tujukan kepada kausa dasar
• Terapi hanya suportif meliputi:
1. Ventilasi mekanis
Tujuan: mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan menghindari oksigen toksisitas serta komplikasi akibat dari pemakaian ventilasi mekanis- ventilator associated lung injury.
Metode yang di gunakan: open lung approach dengan peningkatan PaCO2 yang bisa di tolerir (permissive hypercapnea)
Target : PaO2 55-80mmHg atau SpO2 88-95% dengan FiO2 ≤ 60% Tidal volume yang rendah
Pemberian tidal volume yang tradisional (12-15cc/kgBB) pada pasien ARDS mengakibatkan over distensi pada normally aerated lung unit.
Tekanan transpulmonal yang tinggi juga menimbulkan over distensi unit-unit paru acute lung injury
Tidal volume yang di rekomendasikan adalah 6cc/kg BB dengan tekanan plateu ≤ 30cm H2O
Untuk mencegah ventilator associated lung injury (VALI)
PEEP yang adekuat
Tujuan pemberian PEEP yang adekuat pada ARDS (open lung approach) :
a. Tidak menyebabkan over distensi pada alveoli yang sehat
b. Mencegah alveoli yang cidera agar tidak kolaps
c. Mencegah terjadinya cidera alveoli iatrogenik
Pressure controlled ventilation
Strategi ventilasi ARDS low volume-high frequency ventilation (Oczenky, 1997) dengan permissive hypercapnea:
a. Ventilasi mode pressure control( BIPAP, PVC) dengan PEEP
b. Inverse ratio ventilation/ IRV
c. Tidal volume yang kecil 5-6ml/kg BB
d. Frekuensi nafas yang tinggi ≤ 35x/ menit untuk mencegah peningkatan airway pressure yang berbahaya
Permissive hypercapnea
Strategi menurunkan volume tidal untuk mencegah ALI dapat menimbulkan retensi CO2. Oleh karena itu startegi ini disebut permissive hypercapnea. Asidosis respiratorik yang terjadi 1-2 hari secara gradual dapat di toleransi oleh pasien ARDS. Sasaran pH arteri adalah 7,30< pH, 7,45, sedangkan yang di rekomendasikan pada permissive hypercapnea adalah pH≥7,20.
2. Manajemen cairan dan hemodinamik
a. Konsep retraksi cairan pada ALI dan ARDS ditunjukan untuk mengurangi terjadinya odem paru
b. Yang patut diperhatikan sebenarnya adalah untuk mempertahankan volume intravaskuler pada nilai yang terendah yang tetap memberikan perfusi sistemik yang adekuat.
3. Terapi surfaktan
a. Terapi pengganti surfakatan pada ARDS neonates dinilai berhasil dan diusulkan saat ini pada pasien ARDS dan ALI dewasa
b. Pada kenyataanya satu studi menunjukan bahwa surfactant sintetik tidak memiliki efek oksigenasi,efek pada ventilasi mekanisme efek survival
c. Kemungkinanya karena surfaktan yang digunakan adalah sediaan aerosol dengan hanya 5% yang dapat mencapai rongga udara distal dan produk yang digunakan menggunakan bahan dari protein sehingga kurang efektif bagi pasien ALI dan ARDS
4. Nitric oxide inhalasi dan vasodilator
a. Niteic oxide adalah vasodilator poten yang dapat diberikan dengan inhalasi tanpa penyebabkan vasodilatasi sistemik
b. Penggunaan nitrit oxide tidak dapat direkomendasikan secara rutin tetapi berguna dalam terrapin pertama pada pasien dengan hipoksemia refrakter
c. Terapi dengan vasodilator selektif lainnya seperti sodium itroppruside, hidralazine, alprostdil (prostaglandin E1) dan epoprostenol (prostacylin)
d. Hingga saat ini belum menunjukan keuntungan.
5. Glucocortikoid dan anti inflamasi
a. Penelitian melaporkan bahwa pemberian glucocotircoid tidak memberikan keuntungan jika diberikan sebelum onset timbulnya kelainan atau pada awal sehingga sering diberikan pada fase akhir dari ARDS atau ALI
b. Karena terapi dengan metilpednisolon dosis tinggi dapat meningkatkan insiden infeksi maka penggunan rutin dari obat ini pada pasien dengan ALI dan ARDS belum direkomendasikan hingga trial hasil penelitian multicenter tersedia
c. Pemberian Glococorticoid dosis tinggi jangka pendek dapat dipertimbangkan sebagai terapi awal pada penyakit berat.
6. Intensive care secara umum
Perawatan intensive care secara umum :
a. Hemodinamik dan cairan: manajemen hemodinamik pada ALI dan ARDS ditunjukan untuk mengurangi terjadinya odem paru. Yang perlu diperhatikan sebenarnya adalah untuk mempertahankan volume intravaskuler pada nilai yang terendah yang tetap memberikan perfusi sistemik yang adekuat.
b. Nutrisi: nutrisi bagi pasien ARDS sangatlah penting untuk menunjang kesembuhanya dalam waktu yang optimal yaitu dengan diit tinggi kalori dan protein untuk mempercepat proses penyembuhan luka pada paru yang cidera.
c. Nosokomial: hindarkan pasien dari infeksi nosokomial yang mungkin dapat terjadi agar tidak memeperburuk keadaan pasien.
d. Hygiene: selama klien sakit perawat dapat membantu memelihara personal hygiene pasien secara maksimal.
e. Monitoring: monitoring secara berkala untuk mengontrol keadaan pasien.
ASKEP
PENGKAJIAN
1. Anamnesa
a. Keadaan Umum:
Takipnea, dispnea, sesak nafas, pernafasan menggunakan otot aksesoris pernafasan dan sianosis sentral.
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Sesak nafas, bisanya berupa pernafasan yang cepat dan dangkal. Batuk kering dan demam yang terjadi lebih dari beberapa jam sampai seharian. Kulit terlihat pucat atau biru.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sepsis, Shock (hemoragi, pankreatitis hemoragik), Luka bakar hebat, Tenggelam DIC (Dissemineted Intravaskuler Coagulation), Pankreatitis, Uremia, Bedah Cardiobaypass yang lama, PIH (Pregnand Induced Hipertension), Peningkatan TIK, Trauma hebat (cedera kepala, cedera dada, rudapaksa paru), Radiasi, Fraktur majemuk (emboli lemak berkaitan dengan fraktur tulang panjang seperti femur), Riwayat merokok.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
e. Riwayat Alergi
2. Pemeriksaan Fisik
B1 (Breath) : sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, batuk kering, ronkhi basah, krekels halus di seluruh bidang paru, stridor, wheezing.
B2 (Blood) : pucat, sianosis (stadium lanjut), tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock), takikardi biasa terjadi, bunyi jantung normal tanpa murmur atau gallop.
B3 (Brain) : kesadaran menurun (seperti bingung dan atau agitasi), tremor.
B4 (Bowel) : -
B5 (Bladder) : -
B6 (Bone) : kemerahan pada kulit punggung setelah beberapa hari dirawat.
3. Pemeriksaan Diagnostik
LED : meningkat pada hampir semua kasus, jumlah eosinofilnya normal.
Tes fungsi paru : normal atau menunjukkan defek restriktik disertai gangguan pertukaran udara.
BGA : hasil BGA menunjukkan adanya hipoksemia.
Biopsi Darah :
PaO2/FiO2 < 200 = ARDS
PaO2/FiO2 < 300=ALI
Foto thorak dan CT : terdapat infiltrasi jaringan parut lokasi terpusat pada region perihilir paru yang biasanya multivokal. Pada tahap lanjut, interstisial bilatareral difus dan alveolar infiltrate menjadi bukti dan dapat melibatkan semua lobus paru.Ukuran jantung normal, berbeda dari edema paru kardogenik. Gas darah arteri seri membedakan gambaran kemajuan hipoksemia, hipokapnea dapat terjadi pada tahap awal sehubungan dengan hiperventilasi. Alkalosis respiratorik dapat terjadi pada tahap dini dan pada tahap lanjut terjadi asidosis metabolik. Tes fungsi paru, Pengukuran pirau, dan kadar asam laktat meningkat (Doenges1999 Hal 218 – 219 ).
Diagnosa Keperawatan
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan: dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan: takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.
3. Kelebihan volome cairan di paru-paru berhubungan dengan edema pulmonal non Kardia.
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik vena dan penurunan curah jantung, edema, hipotensi.
5. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat, peningkatan sekresi, penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan adekuat atau kelelahan.
6. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan gangguan kesadaran, agitasi.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama.
Intervensi dan Rasional
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan: dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.
Tujuan :
- Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan
ronchi (-)
- Pasien bebas dari dispneu
- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan
- Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas
Kriteria hasil :
• Tidak mengalami aspirasi
• Menunjukkan batuk yang efektif dan peningkatan pertukaran udara dalam paru-paru
• RR 17-22 x/ menit, nadi 80x/menit
• Tidak adanya suara tambahan nafas : ronchi, wheezing, stridor
• Pemeriksaan GDA menunjukkan PCO2 = 38-44 mmHg
• Klien mengatakan bisa bernapas dengan lega
• Tidak ditemukan pernapasan yang cepat dan dalam (kusmaul)
Intervensi Rasional
MANDIRI
- Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu
- - Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya.
-
- Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus.
- Catat karakteristik dari suara nafas.
- Catat karakteristik dari batuk.
- Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi.
- Peningkatan oral intake jika memungkinkan.
KOLABORASI
- Berikan oksigen, cairan IV; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi.
-
- Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi.
- Berikan fisiotherapi dada misalnya: postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi.
- Berikan bronchodilator misalnya: aminofilin, albuteal dan mukolitik.
Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten.
Penggunaan otot-otot interkostal atau abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafas.
Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitus.
Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas.
Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulent.
Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi paru.
Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum.
Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen.
Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan secret.
Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasan.
Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi, penumpukan cairan di permukaan alveoli, hilangnya surfaktan pada permukaan alveoli ditandai dengan: takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan ABGs, dan A-a Gradient.
Tujuan :
- Pasien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai ABGs normal
- Bebas dari gejala distress pernafasan
Kriteria hasil :
• Mempertahankan fungsi pernafasan yang adekuat dengan ditandai tidak adanya dipsneu; frekuensi& GDA dalam batas normal.
Intervensi Rasional
MANDIRI
- Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas.
- Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing.
-
-
-
-
-
- Kaji adanya cyanosis.
-
- Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat.
-
-Berikan istirahat yang cukup dan nyaman.
KOLABORASI
-Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasi.
- Berikan pencegahan IPPB.
- Review X-ray dada.
-
-
-Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant.
Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafas.
Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli – kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafas.
Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.
Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium.
Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen.
Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuai.
Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi.
Memperlihatkan kongesti paru yang progresif.
Untuk mencegah ARDS.
3. Kelebihan volome cairan berhubungan dengan edema pulmonal non Kardia.
Tujuan: Pasien dapat menunjukkan keadaan volume cairan normal dengan tanda tekanan darah, berat badan pada batas normal.
Kriteria hasil: Menunjukkan keseimbangan dan haluaran, tidak terjadi peningkatan berat badan, tidak terjadi edema.
Intervensi Rasional
MANDIRI
Memonitor vital sign, seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi (jumlah dan volume)
Hitung intake output dan balance cairan. Amati “insesible loss”
Timbang berat badan setiap hari
KOLABORASI
Pemberian Diuretik
Mengetahui keadaan umum pasien.
Memberikan informasi tentang status cairan. Keseimbangan cairan negatif merupakan indikasi terjadinya defisit cairan.
Perubahan yang drastis merupakan tanda peningkatan total body water.
Mengeluarkan kelebihan cairan melalui farmakoterapi.
EVALUASI
Evaluasi asuhan keperawatan bisa dilakukan tiap akhir tindakan. Evaluasi di lakukan untuk mengetahui perkembangan pasien secara detil dan untuk mengambil langkah-langkah pengobatan selanjutnya.
Kamis, 07 Januari 2010
pandangan islam terhadap beberapa tindakan kesehatan
ABORSI
Aborsi(Al-Ijhaz) yaitu pengguguran kandungan(janin) tanpa alasan medis, sebelum ditiupkan roh.QS:23/12-14,22/5, HR.Bukhori ttg penciptaan manusia.
Hukum aborsi. QS:17/33 adalah HARAM
Fatwa MUI: hukum aborsi
1. Sejak pembuahan ovum sebelum nafkhur-ruh hukumnya haram
kecuali alasan medis /lainnya yang dibenarkan syari’at Islam.
2. Sesudah nafkhur-ruh hukumnya haram, kecuali alasan medis:
seperti untuk menyelamatkan jiwa ibu.
3. Mengharamkan semua pihak untuk melakukan, membantu, atau
mengizinkan aborsi.
BAYI TABUNG/INSEMINASI BUATAN
Fatwa MUI :
1.Bayi tabung dengan sperma dan ovum dari pasangan suami-istri
yang sah hukumnya mubah(boleh). Sebab ini termasuk ikhtiar
berdasarkan kaidah2 agama.
2. Bayi tabung dari pasangan suami-istri dengan titipan rahim istri
lain(istri ke-2,3,4), hukumnya haram. Karena menimbulkan
kerumitan dalam masalah warisan.
3. Bayi tabung yang dibekukan dari suami yang telah meninggal
dunia, hukumnya haram. Karena timbul kerumitan dalam nasab
dan warisan.
4. Bayi tabung yang sperma dan ovumnya diambil dari selain
pasangan suami-istri yang sah hukumnya haram. Huklumnya =
zina.
KLONING/PENGGANDAAN MAKHLUK HIDUP
Kloning yaitu”suatu proses penggandaan makhluk hidup dengan cara nucleus transfer dari sel janin yang telah berdiferensiasi dari sel dewasa.”Atau “penggandaan makhluk hidup menjadi lebih banyak, dengan memindahkan inti sel tubuh ke indung telur pada tahap sebelum terjadi pemisahan sel-sel bagian-bagian tubuh.”
Diperbolehkan kloning pada tumbuh-tumbuhan dan hewan semata-mata untuk kebaikan manusia.
Manfaat kloning pada manusia :- rekayasa genetika lebih efisien dan manusia tidak perlu khawatir kekurangan organ tubuh pengganti; seperti: ginjal, hati, jantung, darah, dsb.
Dampak buruk kloning : - menghilangkan nasab anak, institusi perkawinan tidak diperlukan lagi, lembaga keluarga menjadi hancur, tidak ada rasa saling mencintai dan saling memerlukan antara laki-laki dan perempuan.
Fatwa MUI, kloning manusia hukumnya haram dengan cara apapun.
Lihat QS.17:70, 13:16, 23:12-14.
TRANSPLANTASI ORGAN
Dalam kondisi darurat, kebutuhan dan kompleksitas dimensi masalah serta keterbatasan jaringan/organ transplan yang layak, dalam prakteknya harus dilakukan dengan ketentuan skala prioritas sbb.:
A.Segi resipien/reseptor harus didahulukan ;1) Keyakinan agamanya, 2)
Peranan, jasa dan kiprahnya dalam kehidupan umat, 3) Kesholehan,
ketaatan, dan pengetahuannya tentang agama Islam, 4) Hubungan
kekerabatan dan tali silarturrohmi, 5) Tingkatan kebutuhan dan kondisi
gawat daruratnya.
B.Segi donor, prioritas pengambilan adalah : 1) menanam jaringan/organ
imitasi buatan, bila mungkin secara medis, 2) mengfambil jaringan/organ
dari tubuh orang yang sama, selama memungkinkan, 3) mengambil
oragan/jaringan binatangyang halal, boleh binatang lain jika kondisi
darurat, 4) mengambil dari tubuh orang mati, 5) mengambil dari tubuh
orang yang masih hidup.
KAJIAN HUKUM SYARI’AH ISLAM TENTANG TRANSPLANTASI&TRANSFUSI DARAH
1. Penanaman jaringan/organ tubuh yang diambil dari organ yang sama hukumnya diperbolehkan/mubah.
2. Penanaman jaringan/organ tubuh yang diambil dari individu orang lain:
a. Dari individu orang hidup:
1) Yang diambil organ vital seperti jantung, hati, otak, buah dzakar, hukumnya haram.
2) Yang diambil organ ganda seperti ginjal, kulit dll dengan syarat:
- Tidak membahayakan kelangsungan hidup
- Benar-benar dalam kondisi darurat
- Dilakukan dengan sukarela tanpa paksaan, tidak diperjual belikan
- Peluang keberhasilan lebih besar
b. Dari orang mati :hukumnya diperbolehkan dengan syarat :
1) Persetujaun orang tua mayit/wali/wasiat mayit
2) Benar-benar memerlukan/darurat
3) Bila kurang urgen harus memberikan imbalan pantas kepada ahli waris donatur
tanpa transaksi dan kontrak jual beli.
4) Lihat QS. 2:173,5:3,6:119,145, 5:32, 2:185, 4:28, 5:6, 22:78, 95:9
c. Diambil dari tubuh binatang:
1) Diambil dari binatang halal(sapi, kerbau, kambing) hukumnya boleh/mubah.
2) Diambil dari binatang haram (babi, bangkai) hukumnya haram, kecuali darurat.QS.2:173,
5:3, Al-MAjmu’:III/138.
3. Transfusi boleh dilakukan dengan alasan untuk kemashalahatan umum.
Aborsi(Al-Ijhaz) yaitu pengguguran kandungan(janin) tanpa alasan medis, sebelum ditiupkan roh.QS:23/12-14,22/5, HR.Bukhori ttg penciptaan manusia.
Hukum aborsi. QS:17/33 adalah HARAM
Fatwa MUI: hukum aborsi
1. Sejak pembuahan ovum sebelum nafkhur-ruh hukumnya haram
kecuali alasan medis /lainnya yang dibenarkan syari’at Islam.
2. Sesudah nafkhur-ruh hukumnya haram, kecuali alasan medis:
seperti untuk menyelamatkan jiwa ibu.
3. Mengharamkan semua pihak untuk melakukan, membantu, atau
mengizinkan aborsi.
BAYI TABUNG/INSEMINASI BUATAN
Fatwa MUI :
1.Bayi tabung dengan sperma dan ovum dari pasangan suami-istri
yang sah hukumnya mubah(boleh). Sebab ini termasuk ikhtiar
berdasarkan kaidah2 agama.
2. Bayi tabung dari pasangan suami-istri dengan titipan rahim istri
lain(istri ke-2,3,4), hukumnya haram. Karena menimbulkan
kerumitan dalam masalah warisan.
3. Bayi tabung yang dibekukan dari suami yang telah meninggal
dunia, hukumnya haram. Karena timbul kerumitan dalam nasab
dan warisan.
4. Bayi tabung yang sperma dan ovumnya diambil dari selain
pasangan suami-istri yang sah hukumnya haram. Huklumnya =
zina.
KLONING/PENGGANDAAN MAKHLUK HIDUP
Kloning yaitu”suatu proses penggandaan makhluk hidup dengan cara nucleus transfer dari sel janin yang telah berdiferensiasi dari sel dewasa.”Atau “penggandaan makhluk hidup menjadi lebih banyak, dengan memindahkan inti sel tubuh ke indung telur pada tahap sebelum terjadi pemisahan sel-sel bagian-bagian tubuh.”
Diperbolehkan kloning pada tumbuh-tumbuhan dan hewan semata-mata untuk kebaikan manusia.
Manfaat kloning pada manusia :- rekayasa genetika lebih efisien dan manusia tidak perlu khawatir kekurangan organ tubuh pengganti; seperti: ginjal, hati, jantung, darah, dsb.
Dampak buruk kloning : - menghilangkan nasab anak, institusi perkawinan tidak diperlukan lagi, lembaga keluarga menjadi hancur, tidak ada rasa saling mencintai dan saling memerlukan antara laki-laki dan perempuan.
Fatwa MUI, kloning manusia hukumnya haram dengan cara apapun.
Lihat QS.17:70, 13:16, 23:12-14.
TRANSPLANTASI ORGAN
Dalam kondisi darurat, kebutuhan dan kompleksitas dimensi masalah serta keterbatasan jaringan/organ transplan yang layak, dalam prakteknya harus dilakukan dengan ketentuan skala prioritas sbb.:
A.Segi resipien/reseptor harus didahulukan ;1) Keyakinan agamanya, 2)
Peranan, jasa dan kiprahnya dalam kehidupan umat, 3) Kesholehan,
ketaatan, dan pengetahuannya tentang agama Islam, 4) Hubungan
kekerabatan dan tali silarturrohmi, 5) Tingkatan kebutuhan dan kondisi
gawat daruratnya.
B.Segi donor, prioritas pengambilan adalah : 1) menanam jaringan/organ
imitasi buatan, bila mungkin secara medis, 2) mengfambil jaringan/organ
dari tubuh orang yang sama, selama memungkinkan, 3) mengambil
oragan/jaringan binatangyang halal, boleh binatang lain jika kondisi
darurat, 4) mengambil dari tubuh orang mati, 5) mengambil dari tubuh
orang yang masih hidup.
KAJIAN HUKUM SYARI’AH ISLAM TENTANG TRANSPLANTASI&TRANSFUSI DARAH
1. Penanaman jaringan/organ tubuh yang diambil dari organ yang sama hukumnya diperbolehkan/mubah.
2. Penanaman jaringan/organ tubuh yang diambil dari individu orang lain:
a. Dari individu orang hidup:
1) Yang diambil organ vital seperti jantung, hati, otak, buah dzakar, hukumnya haram.
2) Yang diambil organ ganda seperti ginjal, kulit dll dengan syarat:
- Tidak membahayakan kelangsungan hidup
- Benar-benar dalam kondisi darurat
- Dilakukan dengan sukarela tanpa paksaan, tidak diperjual belikan
- Peluang keberhasilan lebih besar
b. Dari orang mati :hukumnya diperbolehkan dengan syarat :
1) Persetujaun orang tua mayit/wali/wasiat mayit
2) Benar-benar memerlukan/darurat
3) Bila kurang urgen harus memberikan imbalan pantas kepada ahli waris donatur
tanpa transaksi dan kontrak jual beli.
4) Lihat QS. 2:173,5:3,6:119,145, 5:32, 2:185, 4:28, 5:6, 22:78, 95:9
c. Diambil dari tubuh binatang:
1) Diambil dari binatang halal(sapi, kerbau, kambing) hukumnya boleh/mubah.
2) Diambil dari binatang haram (babi, bangkai) hukumnya haram, kecuali darurat.QS.2:173,
5:3, Al-MAjmu’:III/138.
3. Transfusi boleh dilakukan dengan alasan untuk kemashalahatan umum.
pemulihan ibu post partum
MASA PEMULIHAN TUBUH PASCA PERSALINAN
PENDAHULUAN
Persalinan merupakan bagian dari proses akhir kehamilan sebagai momen penting dalam kehidupan wanita, yang menentukan kehidupan generasi yang akan dilahirkan. Oleh sebab itu, setiap wanita perlu mengetahui hal-hal yang terjadi setelah masa persalinan berakhir. Ini tentu saja akan memberikan manfaat bagi kesehatan fisik dan psikis wanita yang mempengaruhi mereka dalam perawatan dan pengasuhan bayinya sehari-hari. Untuk itu penulis mencoba menuliskan sedikit hal-hal yang terjadi pasca persalinan dari segi fisik.
RINGKASAN BAHASAN
Setelah persalinan, tubuh mengalami beberapa perubahan lagi. Dalam upaya mengembalikan pada keadaan semula. Periode pengembalian organ reproduksi ini berlangsung sekitar 4 minggu setelah proses persalinan atau di sebut masa nifas. Pada masa ini banyak perubahan drastis yang terjadi secara fisik dan psikis. Meski secara keseluruhan proses pemulihan tubuh sampai seperti belum hamil baru akan berakhir sekitar 3 bulan dari saat melahirkan.
Setelah melalui sebuah proses persalinan, pemulihan fisik seorang wanita sangat dibutuhkan. Ada beberapa hal yang perlu untuk diperhatikan yaitu masalah rahim, perineum dan leher rahim, berikut penjelasan mengenai hal-hal tersebut:
RAHIM
Segera setelah persalinan, jika perut di raba, terasa rahim menonjol dengan puncaknya hampir setinggi pusar. Tetapi sekitar seminggu kemudian, melalui kontraksi yang cepat, rahim akan mengerut kembali sehingga tidak teraba lagi dari luar. Oleh karena itu setelah 2 minggu pertama pasca melahirkan akan terjadi kram perut bagian bawah.
Kontraksi yang terjadi akan mengakibatkan bentuk mulut rahim terlihat agak menganga menyerupai corong. Antara mulut rahim dan badan rahim seolah-olah terbentuk semacam cincin. Namun, secara berangsur-angsur dan dengan berakhirnya masa nifas, bentuk mulut rahim akan menciut kembali seperti sedia kala.
Kontraksi ini juga menyebabkan penyembuhan luka persalinan yaitu, luka akibat tercabutnya pembuluh darah plasenta dari dinding rahim pada waktu proses persalinan dan akan menghentikan pendarahan akibat persalinan. Kembalinya rahim ke bentuk semula terjadi sekitar 2 bulan setelah persalinan, walaupun tidak akan kembali sekecil betuk awalnya.
PERINEUM
Pada persalinan alami sering di lakukan episiotomi yaitu pengguntingan perineum (daerah vagina sampai dubur). Setelah bayi lahir, guntingan perineum (episiotomi) akan di jahit. Untuk mengurangi rasa sakit, penjahitan di lakukan dengan bius lokal. Penyembuhan perineum ini akan berlangsung 7-10 hari, tetapi episiotomi akan sembuh total dalam waktu 4-6 minggu.
Tujuan perawatan perineum adalah:
1. Mencegah terjadinya infeksi sehubungan dengan penyembuhan jaringan.
2. Pencegahan terjadinya infeksi pada saluran reproduksi yang terjadi dalam 28 hari setelah kelahiran anak.
Untuk melewati masa pengembalian perineum ini dengan lebih baik, berikut beberapa hal yang bisa di lakukan:
1. Untuk mengurangi nyeri dan bengkak di bagian tersebut, bisa di kompres dengan es yang di bungkus dengan waslap.
2. Jaga kebersihan daerah perineum.
3. Berbaring telentang atau menyamping untuk mengurangi rasa nyeri.
4. Bila rasa nyeri telah berkurang, jangan malas untuk menggerakan tubuh.
5. Setelah melahirkan, usahakan secara perlahan turun dari tempat tidur. Mulailah berjalan, bila merasa tubuh telah lebih kuat dan perasaan lebih nyaman. Minta bantuan seseorang untuk menuntun saat mulai berjalan.
Dampak Dari Perawatan Luka Perineum
Perawatan perineum yang dilakukan dengan baik dapat menghindarkan hal berikut ini :
1. Infeksi
Kondisi perineum yang terkena lokia dan lembab akan sangat menunjang perkembangbiakan bakteri yang dapat menyebabkan timbulnya infeksi pada perineum.
2. Komplikasi
Munculnya infeksi pada perineum dapat merambat pada saluran kandung kemih ataupun pada jalan lahir yang dapat berakibat pada munculnya komplikasi infeksi kandung kemih maupun infeksi pada jalan lahir.
3. Kematian ibu post partum
Penanganan komplikasi yang lambat dapat menyebabkan terjadinya kematian pada ibu post partum mengingat kondisi fisik ibu post partum masih lemah.
LEHER RAHIM
Jalan lahir yang melebar karena dilalui kepala bayi, sekitar 2 atau 3 hari setelah melahirkan akan kembali ke hampir bentuk semula. Kalaupun ukuranya lebih besar dari semula, akan bertambah sekitar 1cm. Pada ibu yang tidak menyusui mungkin saja terjadi peningkatan jumlah lendir leher rahim seusai melahirkan. Sementara itu, ibu menyusui kadangkala baru menyadari bahwa leher rahimnya justru tidak terlalu banyak lendir. Yang menyebabkan vaginanya mengering.
Pada beberapa ibu setelah melahirkan, badan rahimya mungkin menurun sampai ke vaginanya atau biasa disebut inversio uteri. Inversio Uteri adalah suatu keadaan dimana badan rahim berbalik, menonjol melalui serviks (leher rahim) ke dalam atau ke luar vagina. Inversio uteri biasanya terjadi jika seorang tenaga medis yang membantu proses persalinan terlalu banyak menekan puncak rahim atau terlalu keras menarik tali pusar dari ari-ari yang belum terlepas. Keadaan ini bisa menyebabkan terjadinya syok, infeksi dan kematian. Untuk mengembalikan rahim ke keadaan semula, seorang dokter bisa mendorongnya ke saluran vagina, memasukkan sebuah selang ke dalam vagina dan menutup lubang vagina. Lalu melalui selang tersebut dimasukkan larutan garam ke dalam rahim untuk mengembangkan vagina dan membalikkan rahim.
KESIMPULAN
Pada dasarnya kesehatan ibu sangatlah penting tidak hanya pada waktu hamil tetapi saat pasca persalinan juga masih harus selalu di perhatikan. Oleh karena itu dengan menjaga dan belajar mengenal kondisi diri di harapkan para ibu yang mengalami masa nifas dapat mengantisipasi keadaan yang mungkin di timbulkan akibat persalinan itu sendiri.
SARAN
Ada baiknya para ibu memperhatikan kondisi dirinya untuk menghindari hal- hal yang tidak di harapkan.
Berikut ini tanda-tanda bahaya yang terjadi setelah persalinan:
1. Pendarahan yang berlebihan
2. Keluarnya cairan vagina disertai bau yang tidak enak
3. Mengalami demam (>38,2oC), terutama satu hari setelah melahirkan
4. Pingsan atau kehilangan kesadaran selama beberapa detik
5. Sesak napas atau merasa sakit dada
6. Payudara terasa sakit dan bengkak serta berwarna kemerah-merahan
7. Kehilangan nafsu makan dalam jangka waktu tertentu
8. Kaki terasa sakit, merah atau bengkak
9. Terasa sakit di bagian bawah perut atau punggung
10. Sakit pada vagina atau perineum
11. Sakit kalau buang air kecil atau merasa ingin kencing terus
Waspadai beberapa gejala di atas dan segeralah berkonsultasi dengan dokter apabila dirasakan terjadi hal-hal di luar kewajaran.
PENDAHULUAN
Persalinan merupakan bagian dari proses akhir kehamilan sebagai momen penting dalam kehidupan wanita, yang menentukan kehidupan generasi yang akan dilahirkan. Oleh sebab itu, setiap wanita perlu mengetahui hal-hal yang terjadi setelah masa persalinan berakhir. Ini tentu saja akan memberikan manfaat bagi kesehatan fisik dan psikis wanita yang mempengaruhi mereka dalam perawatan dan pengasuhan bayinya sehari-hari. Untuk itu penulis mencoba menuliskan sedikit hal-hal yang terjadi pasca persalinan dari segi fisik.
RINGKASAN BAHASAN
Setelah persalinan, tubuh mengalami beberapa perubahan lagi. Dalam upaya mengembalikan pada keadaan semula. Periode pengembalian organ reproduksi ini berlangsung sekitar 4 minggu setelah proses persalinan atau di sebut masa nifas. Pada masa ini banyak perubahan drastis yang terjadi secara fisik dan psikis. Meski secara keseluruhan proses pemulihan tubuh sampai seperti belum hamil baru akan berakhir sekitar 3 bulan dari saat melahirkan.
Setelah melalui sebuah proses persalinan, pemulihan fisik seorang wanita sangat dibutuhkan. Ada beberapa hal yang perlu untuk diperhatikan yaitu masalah rahim, perineum dan leher rahim, berikut penjelasan mengenai hal-hal tersebut:
RAHIM
Segera setelah persalinan, jika perut di raba, terasa rahim menonjol dengan puncaknya hampir setinggi pusar. Tetapi sekitar seminggu kemudian, melalui kontraksi yang cepat, rahim akan mengerut kembali sehingga tidak teraba lagi dari luar. Oleh karena itu setelah 2 minggu pertama pasca melahirkan akan terjadi kram perut bagian bawah.
Kontraksi yang terjadi akan mengakibatkan bentuk mulut rahim terlihat agak menganga menyerupai corong. Antara mulut rahim dan badan rahim seolah-olah terbentuk semacam cincin. Namun, secara berangsur-angsur dan dengan berakhirnya masa nifas, bentuk mulut rahim akan menciut kembali seperti sedia kala.
Kontraksi ini juga menyebabkan penyembuhan luka persalinan yaitu, luka akibat tercabutnya pembuluh darah plasenta dari dinding rahim pada waktu proses persalinan dan akan menghentikan pendarahan akibat persalinan. Kembalinya rahim ke bentuk semula terjadi sekitar 2 bulan setelah persalinan, walaupun tidak akan kembali sekecil betuk awalnya.
PERINEUM
Pada persalinan alami sering di lakukan episiotomi yaitu pengguntingan perineum (daerah vagina sampai dubur). Setelah bayi lahir, guntingan perineum (episiotomi) akan di jahit. Untuk mengurangi rasa sakit, penjahitan di lakukan dengan bius lokal. Penyembuhan perineum ini akan berlangsung 7-10 hari, tetapi episiotomi akan sembuh total dalam waktu 4-6 minggu.
Tujuan perawatan perineum adalah:
1. Mencegah terjadinya infeksi sehubungan dengan penyembuhan jaringan.
2. Pencegahan terjadinya infeksi pada saluran reproduksi yang terjadi dalam 28 hari setelah kelahiran anak.
Untuk melewati masa pengembalian perineum ini dengan lebih baik, berikut beberapa hal yang bisa di lakukan:
1. Untuk mengurangi nyeri dan bengkak di bagian tersebut, bisa di kompres dengan es yang di bungkus dengan waslap.
2. Jaga kebersihan daerah perineum.
3. Berbaring telentang atau menyamping untuk mengurangi rasa nyeri.
4. Bila rasa nyeri telah berkurang, jangan malas untuk menggerakan tubuh.
5. Setelah melahirkan, usahakan secara perlahan turun dari tempat tidur. Mulailah berjalan, bila merasa tubuh telah lebih kuat dan perasaan lebih nyaman. Minta bantuan seseorang untuk menuntun saat mulai berjalan.
Dampak Dari Perawatan Luka Perineum
Perawatan perineum yang dilakukan dengan baik dapat menghindarkan hal berikut ini :
1. Infeksi
Kondisi perineum yang terkena lokia dan lembab akan sangat menunjang perkembangbiakan bakteri yang dapat menyebabkan timbulnya infeksi pada perineum.
2. Komplikasi
Munculnya infeksi pada perineum dapat merambat pada saluran kandung kemih ataupun pada jalan lahir yang dapat berakibat pada munculnya komplikasi infeksi kandung kemih maupun infeksi pada jalan lahir.
3. Kematian ibu post partum
Penanganan komplikasi yang lambat dapat menyebabkan terjadinya kematian pada ibu post partum mengingat kondisi fisik ibu post partum masih lemah.
LEHER RAHIM
Jalan lahir yang melebar karena dilalui kepala bayi, sekitar 2 atau 3 hari setelah melahirkan akan kembali ke hampir bentuk semula. Kalaupun ukuranya lebih besar dari semula, akan bertambah sekitar 1cm. Pada ibu yang tidak menyusui mungkin saja terjadi peningkatan jumlah lendir leher rahim seusai melahirkan. Sementara itu, ibu menyusui kadangkala baru menyadari bahwa leher rahimnya justru tidak terlalu banyak lendir. Yang menyebabkan vaginanya mengering.
Pada beberapa ibu setelah melahirkan, badan rahimya mungkin menurun sampai ke vaginanya atau biasa disebut inversio uteri. Inversio Uteri adalah suatu keadaan dimana badan rahim berbalik, menonjol melalui serviks (leher rahim) ke dalam atau ke luar vagina. Inversio uteri biasanya terjadi jika seorang tenaga medis yang membantu proses persalinan terlalu banyak menekan puncak rahim atau terlalu keras menarik tali pusar dari ari-ari yang belum terlepas. Keadaan ini bisa menyebabkan terjadinya syok, infeksi dan kematian. Untuk mengembalikan rahim ke keadaan semula, seorang dokter bisa mendorongnya ke saluran vagina, memasukkan sebuah selang ke dalam vagina dan menutup lubang vagina. Lalu melalui selang tersebut dimasukkan larutan garam ke dalam rahim untuk mengembangkan vagina dan membalikkan rahim.
KESIMPULAN
Pada dasarnya kesehatan ibu sangatlah penting tidak hanya pada waktu hamil tetapi saat pasca persalinan juga masih harus selalu di perhatikan. Oleh karena itu dengan menjaga dan belajar mengenal kondisi diri di harapkan para ibu yang mengalami masa nifas dapat mengantisipasi keadaan yang mungkin di timbulkan akibat persalinan itu sendiri.
SARAN
Ada baiknya para ibu memperhatikan kondisi dirinya untuk menghindari hal- hal yang tidak di harapkan.
Berikut ini tanda-tanda bahaya yang terjadi setelah persalinan:
1. Pendarahan yang berlebihan
2. Keluarnya cairan vagina disertai bau yang tidak enak
3. Mengalami demam (>38,2oC), terutama satu hari setelah melahirkan
4. Pingsan atau kehilangan kesadaran selama beberapa detik
5. Sesak napas atau merasa sakit dada
6. Payudara terasa sakit dan bengkak serta berwarna kemerah-merahan
7. Kehilangan nafsu makan dalam jangka waktu tertentu
8. Kaki terasa sakit, merah atau bengkak
9. Terasa sakit di bagian bawah perut atau punggung
10. Sakit pada vagina atau perineum
11. Sakit kalau buang air kecil atau merasa ingin kencing terus
Waspadai beberapa gejala di atas dan segeralah berkonsultasi dengan dokter apabila dirasakan terjadi hal-hal di luar kewajaran.
bakat
Ada berbagai pengertian tentang bakat yang tergambar dari berbagai definisi berikut :
Encarta : Ability, Somebody with an exceptional ability berarti kemampuan, seseorang yang memiliki kemampuan yang berbeda
Umum : Kemampuan yang unik dari seseorang
Gallup (2001) : Pola pikiran, perasaan dan perilaku yang berulang ulang dan dapat meningkatkan produktivitas
Kalau dilihat berbagai definisi diatas, dapat dikatakan bahwa disini ada dua kelompok yang berbeda yaitu yang pertama bakat itu hanya dimiliki oleh beberapa orang tertentu sedangkan yang kedua [Gallup] mengisyaratkan bahwa semua orang memiliki
BAKAT
• Bakat adalah semua kesanggupan-kesanggupan yang dapat diwujudkan. Kesanggupan itu sendiri tidak dapat diamati. Dengan mengamati prestasi, perilaku dapat diambil kesimpulan tentang suatu bakat tertentu.
• kelebihan / keunggulan alamiah yang melekat pada diri kita dan menjadi pembeda antara kita dengan orang lain
• Bakat adalah semua kesanggupan-kesanggupan yang dapat diwujudkan. Kesanggupan itu sendiri tidak dapat diamati. Dengan mengamati prestasi, perilaku dapat diambil kesimpulan tentang suatu bakat tertentu.
• kelebihan / keunggulan alamiah yang melekat pada diri kita dan menjadi pembeda antara kita dengan orang lain
• Susunan saraf sebenarnya merupakan bagian dalam yang halus daripada jasmani manusia, mempunyai fungsi psikis, mengatur segala gerak jasmaniah didalam suatu kehidupan perilaku.
• Susunan pokok saraf manusia terdiri atas dua bagian, yaitu susunan saraf pusat dan susunan saraf tepi. Susunan saraf pusat terdiri atas otak, sumsum tulang belakang dan sumsum penyambung. Sedangkan susunan saraf tepi terdiri atas saraf lingkar atau putaran kedalam, yaitu saraf yang berfungsii menyampaikan rangsang-rangsang dari luar ke otak. Dan yang keduanya adalah saraf lingkar keluar, yaitu saraf yang mempunyai fungsi menyampaikan gerak dari otak ke bagian tepi jasmaniah.
• Otak besar terdiri atas dua bagian yang meliputi lapisan pembungkus dan isinya. Lapisan pembungkus daripada otak itu berwarna kelabu dan mempunyai fungsi untuk menyiimpan esan dan untuk memunculkan kesadaran dari suatu peristiwa. Sedangkan isi dari otak besar berwarna putih dan mempunyai fungsi untuk menghubungkan suatu gambaran dari apa yang di indera oleh individu.
• Otak kecil yang letaknya berada di bagian belakang agak ke bawah dari otak besar berfungsi sebagai penghubung dan pengatur gerak perilaku manusia. Sumsum penyambung antara otak dan sumsum tulang belakang berfungsi sebagai penyelenggara pekerjaan-pekerjaan daripada panca indera.
• Adapun fungsi sumsum tulang belakang adalah untuk menyampaikan rangsang yang datang dari otak menuju ke bagian-bagian tepi tubuh atau panca indera dan juga sebaliknya untuk menyampaikan perangsang yang berasal dari panca indera atau dari bagian-bagian tepi tubuh menuju ke otak. Selain daripada itu sumsum tulang belakang tersebut berfungsi untuk gerak refleks.
• Unsur-unsur luar atau unsur tepi jasmaniah yang paling nampak adalah alat indera dan yang merupakan pintu gerbang dari berbagai rangsang luar serta pemberi petunjuk dari gerak individu dalam keseluruhannya.
Dr. Sternberg, pakar Psikologi dari Yale University (Practical Intelligence, John Meunier, Fall, 2003)). Selama bertahun-tahun mengkaji kemampuan manusia, ia berkesimpulan bahwa kemampuan manusia itu bukanlah sebuah kemampuan yang sifatnya sudah baku pada satu bentuk atau titik tertentu (not fixed ability), tetapi sebuah kemampuan yang sifatnya terus berkembang (developing abilities).
Menurut Thomas Amstrong dan howard gardner
“bakat manusia bisa muncul dalam berbagai bentuk.”
Encarta : Ability, Somebody with an exceptional ability berarti kemampuan, seseorang yang memiliki kemampuan yang berbeda
Umum : Kemampuan yang unik dari seseorang
Gallup (2001) : Pola pikiran, perasaan dan perilaku yang berulang ulang dan dapat meningkatkan produktivitas
Kalau dilihat berbagai definisi diatas, dapat dikatakan bahwa disini ada dua kelompok yang berbeda yaitu yang pertama bakat itu hanya dimiliki oleh beberapa orang tertentu sedangkan yang kedua [Gallup] mengisyaratkan bahwa semua orang memiliki
BAKAT
• Bakat adalah semua kesanggupan-kesanggupan yang dapat diwujudkan. Kesanggupan itu sendiri tidak dapat diamati. Dengan mengamati prestasi, perilaku dapat diambil kesimpulan tentang suatu bakat tertentu.
• kelebihan / keunggulan alamiah yang melekat pada diri kita dan menjadi pembeda antara kita dengan orang lain
• Bakat adalah semua kesanggupan-kesanggupan yang dapat diwujudkan. Kesanggupan itu sendiri tidak dapat diamati. Dengan mengamati prestasi, perilaku dapat diambil kesimpulan tentang suatu bakat tertentu.
• kelebihan / keunggulan alamiah yang melekat pada diri kita dan menjadi pembeda antara kita dengan orang lain
• Susunan saraf sebenarnya merupakan bagian dalam yang halus daripada jasmani manusia, mempunyai fungsi psikis, mengatur segala gerak jasmaniah didalam suatu kehidupan perilaku.
• Susunan pokok saraf manusia terdiri atas dua bagian, yaitu susunan saraf pusat dan susunan saraf tepi. Susunan saraf pusat terdiri atas otak, sumsum tulang belakang dan sumsum penyambung. Sedangkan susunan saraf tepi terdiri atas saraf lingkar atau putaran kedalam, yaitu saraf yang berfungsii menyampaikan rangsang-rangsang dari luar ke otak. Dan yang keduanya adalah saraf lingkar keluar, yaitu saraf yang mempunyai fungsi menyampaikan gerak dari otak ke bagian tepi jasmaniah.
• Otak besar terdiri atas dua bagian yang meliputi lapisan pembungkus dan isinya. Lapisan pembungkus daripada otak itu berwarna kelabu dan mempunyai fungsi untuk menyiimpan esan dan untuk memunculkan kesadaran dari suatu peristiwa. Sedangkan isi dari otak besar berwarna putih dan mempunyai fungsi untuk menghubungkan suatu gambaran dari apa yang di indera oleh individu.
• Otak kecil yang letaknya berada di bagian belakang agak ke bawah dari otak besar berfungsi sebagai penghubung dan pengatur gerak perilaku manusia. Sumsum penyambung antara otak dan sumsum tulang belakang berfungsi sebagai penyelenggara pekerjaan-pekerjaan daripada panca indera.
• Adapun fungsi sumsum tulang belakang adalah untuk menyampaikan rangsang yang datang dari otak menuju ke bagian-bagian tepi tubuh atau panca indera dan juga sebaliknya untuk menyampaikan perangsang yang berasal dari panca indera atau dari bagian-bagian tepi tubuh menuju ke otak. Selain daripada itu sumsum tulang belakang tersebut berfungsi untuk gerak refleks.
• Unsur-unsur luar atau unsur tepi jasmaniah yang paling nampak adalah alat indera dan yang merupakan pintu gerbang dari berbagai rangsang luar serta pemberi petunjuk dari gerak individu dalam keseluruhannya.
Dr. Sternberg, pakar Psikologi dari Yale University (Practical Intelligence, John Meunier, Fall, 2003)). Selama bertahun-tahun mengkaji kemampuan manusia, ia berkesimpulan bahwa kemampuan manusia itu bukanlah sebuah kemampuan yang sifatnya sudah baku pada satu bentuk atau titik tertentu (not fixed ability), tetapi sebuah kemampuan yang sifatnya terus berkembang (developing abilities).
Menurut Thomas Amstrong dan howard gardner
“bakat manusia bisa muncul dalam berbagai bentuk.”
intervensi keperawatan
6 Intervensi Keperawatan
Memenuhi kebutuhan oksigen diantaranya :
Memberikan oksigen,dengan kriteria memyiapkan lingkungan bebas asap rokok dan membatasi pengunjung,menyiapkan pasien,kelengkapan alat,penggunaan alat secara tepat dan bena,dosis sesuai dengan program pengobatan,cara pemberian tepat guna,pemberian masker oksigen pada bayi matanya ditutup dengan kasa lembab dan observasi tanda vital selama pemberian oksigen
Memenuhi Kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit:
Memberi makanan dengan melalui naso gastric tube dengan kriteria menyiapkan NGT dengan ukuran yang tepat, memeriksa ulang diet, mengatur posisi, mengukur NGT yang akan dimasukkan, melakukan tes ketepatan masuknya NGT dan difiksasi, memasukkan makanan melalui corong secara pelan dan hati-hati dan melakukan observasi.
Memenuhi Kebutuhan eliminasi :
Melakukan keteterisasi dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan alat keteterisasi steril, ukuran keteter sesuai dengan umur, mengatur posisi dorsal recumbent, melakukan desinfeksi pada meatus, mengoleskan pelumas steril pada ujung kateter, memasukkan kateter dengan hati-hati, mencatat jumlah serta kelainan urine dan melakukan observasi.
Memenuhi kebutuhan Kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik :
Mengganti pakaian pasien dengan kriteria kelengkapan pakaian, mengganti pakaian sesuai dengan kondisi dengan membuka pakaian dimulai dari bagian tangan, kaki yang sehat, mengenakan pakaian dimulai dari bagian tangan, kaki yang sakit dan melakukan observasi.
Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur :
Membantu pasien untuk istirahat dan tidur dengan kriteria mengatur posisi yang tepat, mengatur ventilasi dan pencahayaan, mencegah kebisingan suara, memperhatikan kebersihan lingkungan, mengatur pelaksanaanpemgobatan atau tindakan keperawatan, megatur kunjungan dokter, mencegah tamu di luar jam kunjungan dan melakukan observasi pasien.
Memenuhi kebutuhan gerak kesehatan jasmani :
Mencegah kemungkinan terjadinya komplikasi pada pasien tirah baring lama dengan kriteria memotivasi pasien untuk latihan gerak, mengatur posisi baring secara bergantian, memelihara pakaian pasien dan alat tenun tetap bersih dan kering.
Memenuhi kebutuhan spiritual :
Memberi pelayanan mental spiritual kepada pasien yang gawat atau terminal dengan kriteria menyiapkan lingkungan, membantu menyiapkan alat-alat ibadah, membantu melaksanakan ibadah, membantu menghubungi pemuka agama, mendampingi pasien saat mendapatkan bimbingan spiritual, menunjukkan sikap empati, simpati dan mencatat dan menyampaikan pesan pasien kepada keluarga lainnya.
Memenuhi kebutuhan emosional :
Menyiapkan mental pasien pra operasi dengan kriteria memberi kesempatan kepada pasien untuk bertemu dengan keluarga, memberi kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk berdoa.
Mencegah dan mengatasi reaksi fsiologis :
Melakukan tindakan darurat pada pasien keracunan obat dengan kriteria menghentikan pemberian obat dengan segera, mengatur posisi baring, melonggarkan pakaian, melakukan pernafasan buatan pada pasien henti nafas, memberikan jenis obat untuk keadaan yang gawat berdasarkan protap, melakukan observasi tanda vital setiap lima belas menit.
Memenuhi kebutuhan rehabilitasi :
1. Melatih pasien menggerakkan anggota tubuh di tempat tidur.
2. Melatih pasien turun dari tempat tidur.
3. Meltaih pasien berjalan.
4. Melatih pasien menggunakan alat bantu.
5. Melatih pasien menggunakan tongkat penyangga.
STANDART KEPERAWATAN DILUAR NEGERI
STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN
Oleh : ASOSIASI PERAWAT AMERIKA (ANA)
Standar Praktek Keperawatan Klinik KeS. Jiwa (Psikhiatric)
1.Menguraikan tingkat kompetensi askep, profesional dan kenerja profesional yg umum untuk perawat yg terlibat ditiap tatanan praktek klinik kesehatan jiwa
2.Standar asuhan :
Berhubungan dgn aktifitas keperawatan profesional yg dilakukan oleh perawat dgn melalui proses keperawatan :
Pengkajian St I
Diagnosa St II
Identifikasi hasil St III
Perencanaan ST IV
Implementasi ST V
Konseling, terapi lingkungan,
Aktifitas askep mandiri, intervensi Psikobiologis, penyuluhan kesehatan, manajemen kasus, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, Psikofarmakologi Psikoterapi, konsultasi
3.Evaluasi :
Standar Kinerja Profesional
St I : Kualitas asuhan
St II : Penilaian kinerja
St III : Pendidikan
St IV : Hub.dgn sejawat
St IV : Etika
St V : Kolaborasi
St VI : Riset
PERAN DAN FUNGSI PSYCHIATRIC NURSE
1.Psychiatric nursing dianggap sebuah profesi sejak akhir abad ke 19 dan sejak awal abad ke 20 profesi tersebut muncul sebagai spesialisasi dgn peran dan fungsinya yg unik.
2.Praktek psyhiatric nursing kontemporer
Psyhiatric nurse dianggap sebagai satu diatas 5 profesi dlm pelayanan jiwa yg lainnya : psyhiatrist psychologist social workes dan marriage dan family therapist
Psyhaitric nursing is an interpersonal proces that promotes and maintaina patien behavior that contributes to integratet fungtional ( stuart dan sundeen 1998 )
Klien dari psyhiatric nurse : individual keluarga, elompok masyarakat
3.Tingkat Pencegahan
Primer : Insiden gangguan jiwa
Health promotion, illness prevention
Penyuluhan
Sekunder : illness by eart detection dan treatment of the problem. Skreening, home visit, crisis intervention
Tertier : residual impairment or disability :
Promote vovational dan rehabilitation
Organisation after care programe
Providing partial hospitalization
4.Rentang dari Perawatan (continuum of care )
5.Tingkat Penampilan
Tergantung pd 4 faktor:
1. Hukum / Peraturan
2. Peraturan yg ada pd negara tersebut tentang peran dan fungsi psychiatric nurse
3. Kualifikasi
RN ( Psychiatric mental health registered nurse)
Psychiatric mental Health advence practise registred nurse
4. Setting praktek : purpose type, location administrasi
Di pemerintah
Di swasta
Personal inistif
JABARAN STANDART 6 INTERVENSI KEPERAWATAN
1.MEMENUHI KEBUTUHAN OKSIGEN
a. Memberikan O2 dengan criteria menyiapkan lingkungan bebas asap rokok,menyiapkan pasien,kelengkapan alat,penggunaan alat bsecara tepat dan benar,dosis sesuai dengan program pengobatan.
b. Menyiapkan pasien untuk pemasangan endotrakheal tube dengan criteria menyiapkan endotrakheal tube steril dengaan ukuran yang tepat.
2.MEMENUHI KEBUTUHAN NUTRISI,CAIRAN DAN ELEKTROLIT
a. Menimbang berat badan dengan criteria menyiapkan timbangan berat bbadan sesuai umur pasien,menjamin keamanan bayi dan anak saat ditimbang.
b. Pengumpulan urin selama 24 jam dengan kruteria kelengkapan alat penampung urin dan mencatat jumlah urin dlm 24 jam.
3.MEMENUHI KEBUTUHAN ELIMINASI
a. Membantu buang aiar kecil dan besar dengan criteria menyiapkan lingkungan,kelengkapan alat yang bersih dan kering,mencatat kelainan urin dan feses.
b. Memberikan obat pencahar peroral dengan criteria kelengkapan alat dan obat pencahar menunggu sampai obat ditelan pasien.
4.MEMENUHI KEBUTUHAN KEAMANAN
a. Menjaga keselamatan pasien yang gelisah di tempat tidur dengan criteria kelengkapan alat sesuai dengan umur dan kondisi pasien.
b. Menjegah kecelakan pada alat listrik dengan criteria kelengkapan alat,memeriksa voltage listrik setempat dan mwnggunakan alat secara tepat dan benar.
5.MEMENUHI KEBUTUHAN KEBERSIHAN DAN KENYAMANAN FISIK
a. Memelihara kebersihan mulut dengan menyikat gigi,membersihkan mulut dan memelihara gigi palsu.
b. Menyisir rambt dg criteria kelengkapan alat,menyisir rambut yg panjang dimuluai dr ujung dan melakukan observasi.
6.MEMENUHI KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
a. Membantu pasien untuk istirahat dan tidur dg criteria mengaur posisi yg tepat,mengatur ventilasi dan pencahayaan,mencegah kebisingan suara,memperhatikan kebersihan lingkungan,mengatur pelaksanaan pengobatan/tindakan keperawatan,mengatur kunjungan dokter,mencegah tamu dikuar jam kunjungan dan melakukan observasi
7.MEMENUHI KEBUTUHAN GERAK DAN KESEHATAN JASMANI
a. Mengatur posisi baring pasien antara lain posisi fowler,trendelenburg,SIM,dorsal recumbent,lithotomi,genu pectoral.
b. Melaksanakan ambulasi dini dengan criteria melatih pasien memenuhi kebutuhannya sendiri,melatih pasien duduk,turun dari tempat tidur,berdiri dan berjalan secara bertahap,melatih pasien menggunakan alat Bantu,motifasi pasien menggunakan alat Bantu,motifasi melatih pasien untuk latihan gerak dan observasi.
8.MEMENUHI KEBUTUHAN SPIRITUAL
a. Memberi pelayanan mental spiritual kpd pasien yang gawat dng criteria menyiapkn lingkungan,menyiapkan alat ibadah,membntu melaksanakan ibadah,menghubungi pemuka agama,menunjukan sikap empati,simpati dan mencatat dan menyampaikan pesan pasien kpd keluarga lainny.
b. Memberi pelayanan mental spiritual kpd pasien.
9.MEMENUHI KEBUTUHAN EMOSIONAL
a. Melaksanakan program orientasi dng criteria memberi penjelasan pada pasien baru/keluarga tentang peraturan rumah sakit.
b. Melaksanakan komunikasi terapeutik dng criteria memanggil pasien sesuai dng nama dan statusnya.
10.MEMENUHI KEBUTUHAN KOMUNIKASI
a. Secara tidak langsung atau tertulis.
b. Menggunakan isyarat.
11.MENCEGAH DAN MENGATASI REAKSI FISIOLOGIS
a. Mengukur suhu badan.
b. Menghitung pernafasan.
c. Menghindari kemungkinan terjadinya alergi obat
12.MEMENUHI KEBUTUHAN PENGOBATAN DAN MEMBANTU PROSES PENYEMBUHAN
a. Melaksanakan pemberian obat melalui peroral,parenteral,subcutant,intramuscular dan intravena
13.MEMENUHI KEBUTUHAN PENYULUHAN
a. Memberikan penyuluhan secara individual dengan kriteria mengidentifikasi kebutuhan kebutuhan.
14.MEMENUHI KEBUTUHAN REHABILITASI
a. Melatih pasien menggerakkan anggota tubuh ditempat tidur.
b. Melatih pasien berjalan.
c. Melatih pasien menggunakan alat Bantu.
INTERVENSI KEPERAWATAN DILUAR PRAKTEK
KEWENANGAN PERAWAT :
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
2. Merumuskan diagnosis keperawatan
3. Menyusun rencana tindakan keperawatan
4. Melaksanakan tindakan keperawatan (termasuk tindakan medik yang dapat dilakukan perawat)
5. Melaksanakan evaluasi terhadap tindakan
6. Mendokumentasikan hasil keperawatan
7. Melakukan kegiatan konseling kesehatan kepada sistem klien
8. Melaksanakan tindakan medis sebagai pendelegasian berdasarkan kemampuannya
9. Melakukan tindakan diluar kewenangan dalam kondisi darurat yang mengancam nyawa sesuai ketentuan yang berlaku (Standing Order) di sarana kesehatan
10. Dalam kondisi tertentu, dimana tidak ada tenaga yang kompeten, perawat berwenang melaksanakan tindakan kesehatan diluar kewenangannya
TANGGUNG JAWAB UTAMA PERAWAT ADALAH :
1. Meningkatkan Kesehatan
2. Mencegah Penyakit
3. Memulihkan Kesehatan
4. Mengurangi Penderitaan
LINGKUP PRAKTIK KEPERAWATAN
1. Memberikan asuhan keperawatan pada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat dalam menyelesaikan masalah kesehatan sederhana dan kompleks.
2. Memberikan tindakan keperawatan langsung, pendidikan, nasehat, konseling, dalam rangka penyelesaian masalah kesehatan melalui pemenuhan kebutuhan dasar manusia dalam upaya memandirikan system klien.
3. Memberikan pelayanan keperawatan di sarana kesehatan dan tatanan lainnya.
4. Memberikan pengobatan dan tindakan medik terbatas, pelayanan KB, imunisasi, pertolongan persalinan normal dan menulis permintaan obat/resep.
Memenuhi kebutuhan oksigen diantaranya :
Memberikan oksigen,dengan kriteria memyiapkan lingkungan bebas asap rokok dan membatasi pengunjung,menyiapkan pasien,kelengkapan alat,penggunaan alat secara tepat dan bena,dosis sesuai dengan program pengobatan,cara pemberian tepat guna,pemberian masker oksigen pada bayi matanya ditutup dengan kasa lembab dan observasi tanda vital selama pemberian oksigen
Memenuhi Kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit:
Memberi makanan dengan melalui naso gastric tube dengan kriteria menyiapkan NGT dengan ukuran yang tepat, memeriksa ulang diet, mengatur posisi, mengukur NGT yang akan dimasukkan, melakukan tes ketepatan masuknya NGT dan difiksasi, memasukkan makanan melalui corong secara pelan dan hati-hati dan melakukan observasi.
Memenuhi Kebutuhan eliminasi :
Melakukan keteterisasi dengan kriteria menyiapkan lingkungan, kelengkapan alat keteterisasi steril, ukuran keteter sesuai dengan umur, mengatur posisi dorsal recumbent, melakukan desinfeksi pada meatus, mengoleskan pelumas steril pada ujung kateter, memasukkan kateter dengan hati-hati, mencatat jumlah serta kelainan urine dan melakukan observasi.
Memenuhi kebutuhan Kebutuhan kebersihan dan kenyamanan fisik :
Mengganti pakaian pasien dengan kriteria kelengkapan pakaian, mengganti pakaian sesuai dengan kondisi dengan membuka pakaian dimulai dari bagian tangan, kaki yang sehat, mengenakan pakaian dimulai dari bagian tangan, kaki yang sakit dan melakukan observasi.
Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur :
Membantu pasien untuk istirahat dan tidur dengan kriteria mengatur posisi yang tepat, mengatur ventilasi dan pencahayaan, mencegah kebisingan suara, memperhatikan kebersihan lingkungan, mengatur pelaksanaanpemgobatan atau tindakan keperawatan, megatur kunjungan dokter, mencegah tamu di luar jam kunjungan dan melakukan observasi pasien.
Memenuhi kebutuhan gerak kesehatan jasmani :
Mencegah kemungkinan terjadinya komplikasi pada pasien tirah baring lama dengan kriteria memotivasi pasien untuk latihan gerak, mengatur posisi baring secara bergantian, memelihara pakaian pasien dan alat tenun tetap bersih dan kering.
Memenuhi kebutuhan spiritual :
Memberi pelayanan mental spiritual kepada pasien yang gawat atau terminal dengan kriteria menyiapkan lingkungan, membantu menyiapkan alat-alat ibadah, membantu melaksanakan ibadah, membantu menghubungi pemuka agama, mendampingi pasien saat mendapatkan bimbingan spiritual, menunjukkan sikap empati, simpati dan mencatat dan menyampaikan pesan pasien kepada keluarga lainnya.
Memenuhi kebutuhan emosional :
Menyiapkan mental pasien pra operasi dengan kriteria memberi kesempatan kepada pasien untuk bertemu dengan keluarga, memberi kesempatan kepada pasien atau keluarga untuk berdoa.
Mencegah dan mengatasi reaksi fsiologis :
Melakukan tindakan darurat pada pasien keracunan obat dengan kriteria menghentikan pemberian obat dengan segera, mengatur posisi baring, melonggarkan pakaian, melakukan pernafasan buatan pada pasien henti nafas, memberikan jenis obat untuk keadaan yang gawat berdasarkan protap, melakukan observasi tanda vital setiap lima belas menit.
Memenuhi kebutuhan rehabilitasi :
1. Melatih pasien menggerakkan anggota tubuh di tempat tidur.
2. Melatih pasien turun dari tempat tidur.
3. Meltaih pasien berjalan.
4. Melatih pasien menggunakan alat bantu.
5. Melatih pasien menggunakan tongkat penyangga.
STANDART KEPERAWATAN DILUAR NEGERI
STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN
Oleh : ASOSIASI PERAWAT AMERIKA (ANA)
Standar Praktek Keperawatan Klinik KeS. Jiwa (Psikhiatric)
1.Menguraikan tingkat kompetensi askep, profesional dan kenerja profesional yg umum untuk perawat yg terlibat ditiap tatanan praktek klinik kesehatan jiwa
2.Standar asuhan :
Berhubungan dgn aktifitas keperawatan profesional yg dilakukan oleh perawat dgn melalui proses keperawatan :
Pengkajian St I
Diagnosa St II
Identifikasi hasil St III
Perencanaan ST IV
Implementasi ST V
Konseling, terapi lingkungan,
Aktifitas askep mandiri, intervensi Psikobiologis, penyuluhan kesehatan, manajemen kasus, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, Psikofarmakologi Psikoterapi, konsultasi
3.Evaluasi :
Standar Kinerja Profesional
St I : Kualitas asuhan
St II : Penilaian kinerja
St III : Pendidikan
St IV : Hub.dgn sejawat
St IV : Etika
St V : Kolaborasi
St VI : Riset
PERAN DAN FUNGSI PSYCHIATRIC NURSE
1.Psychiatric nursing dianggap sebuah profesi sejak akhir abad ke 19 dan sejak awal abad ke 20 profesi tersebut muncul sebagai spesialisasi dgn peran dan fungsinya yg unik.
2.Praktek psyhiatric nursing kontemporer
Psyhiatric nurse dianggap sebagai satu diatas 5 profesi dlm pelayanan jiwa yg lainnya : psyhiatrist psychologist social workes dan marriage dan family therapist
Psyhaitric nursing is an interpersonal proces that promotes and maintaina patien behavior that contributes to integratet fungtional ( stuart dan sundeen 1998 )
Klien dari psyhiatric nurse : individual keluarga, elompok masyarakat
3.Tingkat Pencegahan
Primer : Insiden gangguan jiwa
Health promotion, illness prevention
Penyuluhan
Sekunder : illness by eart detection dan treatment of the problem. Skreening, home visit, crisis intervention
Tertier : residual impairment or disability :
Promote vovational dan rehabilitation
Organisation after care programe
Providing partial hospitalization
4.Rentang dari Perawatan (continuum of care )
5.Tingkat Penampilan
Tergantung pd 4 faktor:
1. Hukum / Peraturan
2. Peraturan yg ada pd negara tersebut tentang peran dan fungsi psychiatric nurse
3. Kualifikasi
RN ( Psychiatric mental health registered nurse)
Psychiatric mental Health advence practise registred nurse
4. Setting praktek : purpose type, location administrasi
Di pemerintah
Di swasta
Personal inistif
JABARAN STANDART 6 INTERVENSI KEPERAWATAN
1.MEMENUHI KEBUTUHAN OKSIGEN
a. Memberikan O2 dengan criteria menyiapkan lingkungan bebas asap rokok,menyiapkan pasien,kelengkapan alat,penggunaan alat bsecara tepat dan benar,dosis sesuai dengan program pengobatan.
b. Menyiapkan pasien untuk pemasangan endotrakheal tube dengan criteria menyiapkan endotrakheal tube steril dengaan ukuran yang tepat.
2.MEMENUHI KEBUTUHAN NUTRISI,CAIRAN DAN ELEKTROLIT
a. Menimbang berat badan dengan criteria menyiapkan timbangan berat bbadan sesuai umur pasien,menjamin keamanan bayi dan anak saat ditimbang.
b. Pengumpulan urin selama 24 jam dengan kruteria kelengkapan alat penampung urin dan mencatat jumlah urin dlm 24 jam.
3.MEMENUHI KEBUTUHAN ELIMINASI
a. Membantu buang aiar kecil dan besar dengan criteria menyiapkan lingkungan,kelengkapan alat yang bersih dan kering,mencatat kelainan urin dan feses.
b. Memberikan obat pencahar peroral dengan criteria kelengkapan alat dan obat pencahar menunggu sampai obat ditelan pasien.
4.MEMENUHI KEBUTUHAN KEAMANAN
a. Menjaga keselamatan pasien yang gelisah di tempat tidur dengan criteria kelengkapan alat sesuai dengan umur dan kondisi pasien.
b. Menjegah kecelakan pada alat listrik dengan criteria kelengkapan alat,memeriksa voltage listrik setempat dan mwnggunakan alat secara tepat dan benar.
5.MEMENUHI KEBUTUHAN KEBERSIHAN DAN KENYAMANAN FISIK
a. Memelihara kebersihan mulut dengan menyikat gigi,membersihkan mulut dan memelihara gigi palsu.
b. Menyisir rambt dg criteria kelengkapan alat,menyisir rambut yg panjang dimuluai dr ujung dan melakukan observasi.
6.MEMENUHI KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
a. Membantu pasien untuk istirahat dan tidur dg criteria mengaur posisi yg tepat,mengatur ventilasi dan pencahayaan,mencegah kebisingan suara,memperhatikan kebersihan lingkungan,mengatur pelaksanaan pengobatan/tindakan keperawatan,mengatur kunjungan dokter,mencegah tamu dikuar jam kunjungan dan melakukan observasi
7.MEMENUHI KEBUTUHAN GERAK DAN KESEHATAN JASMANI
a. Mengatur posisi baring pasien antara lain posisi fowler,trendelenburg,SIM,dorsal recumbent,lithotomi,genu pectoral.
b. Melaksanakan ambulasi dini dengan criteria melatih pasien memenuhi kebutuhannya sendiri,melatih pasien duduk,turun dari tempat tidur,berdiri dan berjalan secara bertahap,melatih pasien menggunakan alat Bantu,motifasi pasien menggunakan alat Bantu,motifasi melatih pasien untuk latihan gerak dan observasi.
8.MEMENUHI KEBUTUHAN SPIRITUAL
a. Memberi pelayanan mental spiritual kpd pasien yang gawat dng criteria menyiapkn lingkungan,menyiapkan alat ibadah,membntu melaksanakan ibadah,menghubungi pemuka agama,menunjukan sikap empati,simpati dan mencatat dan menyampaikan pesan pasien kpd keluarga lainny.
b. Memberi pelayanan mental spiritual kpd pasien.
9.MEMENUHI KEBUTUHAN EMOSIONAL
a. Melaksanakan program orientasi dng criteria memberi penjelasan pada pasien baru/keluarga tentang peraturan rumah sakit.
b. Melaksanakan komunikasi terapeutik dng criteria memanggil pasien sesuai dng nama dan statusnya.
10.MEMENUHI KEBUTUHAN KOMUNIKASI
a. Secara tidak langsung atau tertulis.
b. Menggunakan isyarat.
11.MENCEGAH DAN MENGATASI REAKSI FISIOLOGIS
a. Mengukur suhu badan.
b. Menghitung pernafasan.
c. Menghindari kemungkinan terjadinya alergi obat
12.MEMENUHI KEBUTUHAN PENGOBATAN DAN MEMBANTU PROSES PENYEMBUHAN
a. Melaksanakan pemberian obat melalui peroral,parenteral,subcutant,intramuscular dan intravena
13.MEMENUHI KEBUTUHAN PENYULUHAN
a. Memberikan penyuluhan secara individual dengan kriteria mengidentifikasi kebutuhan kebutuhan.
14.MEMENUHI KEBUTUHAN REHABILITASI
a. Melatih pasien menggerakkan anggota tubuh ditempat tidur.
b. Melatih pasien berjalan.
c. Melatih pasien menggunakan alat Bantu.
INTERVENSI KEPERAWATAN DILUAR PRAKTEK
KEWENANGAN PERAWAT :
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan
2. Merumuskan diagnosis keperawatan
3. Menyusun rencana tindakan keperawatan
4. Melaksanakan tindakan keperawatan (termasuk tindakan medik yang dapat dilakukan perawat)
5. Melaksanakan evaluasi terhadap tindakan
6. Mendokumentasikan hasil keperawatan
7. Melakukan kegiatan konseling kesehatan kepada sistem klien
8. Melaksanakan tindakan medis sebagai pendelegasian berdasarkan kemampuannya
9. Melakukan tindakan diluar kewenangan dalam kondisi darurat yang mengancam nyawa sesuai ketentuan yang berlaku (Standing Order) di sarana kesehatan
10. Dalam kondisi tertentu, dimana tidak ada tenaga yang kompeten, perawat berwenang melaksanakan tindakan kesehatan diluar kewenangannya
TANGGUNG JAWAB UTAMA PERAWAT ADALAH :
1. Meningkatkan Kesehatan
2. Mencegah Penyakit
3. Memulihkan Kesehatan
4. Mengurangi Penderitaan
LINGKUP PRAKTIK KEPERAWATAN
1. Memberikan asuhan keperawatan pada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat dalam menyelesaikan masalah kesehatan sederhana dan kompleks.
2. Memberikan tindakan keperawatan langsung, pendidikan, nasehat, konseling, dalam rangka penyelesaian masalah kesehatan melalui pemenuhan kebutuhan dasar manusia dalam upaya memandirikan system klien.
3. Memberikan pelayanan keperawatan di sarana kesehatan dan tatanan lainnya.
4. Memberikan pengobatan dan tindakan medik terbatas, pelayanan KB, imunisasi, pertolongan persalinan normal dan menulis permintaan obat/resep.
Langganan:
Postingan (Atom)