ASKEP KALA 3

ASUHAN KEPERAWATAN
KALA III

1. Pengkajian Dasar Data Klien
a. Aktivitas / Istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan
b. Sirkulasi
1. Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.
2. Hipotensi dapat terjadi sebagai respons terhadap analgesic dan anastesi.
3. Frekuensi nadi melambat pada respons terhadap perubahan curah jantung
c. Makanan / Cairan
Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml
d. Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki/menggigil
e. Keamanan
1. Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi.
2. Perluasan episiotomy atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
f. Seksualitas
1. Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi.
2. Tali pusat memanjang pada muara vagina.
3. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular dan meninggalkan abdomen.
2. Prioritas keperawatan
a. Meningkatkan kontraktilitas uterus.
b. Mempertahankan volume cairan sirkulasi
c. Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir
d. Mendukung interaksi orantua-bayi
3. Diagnose Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap
Faktor resiko dapat meliputi : kurang/pembatasan masukan oral, muntah, diaphoresis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta.
Hasil yang diharapkan klien akan :
Menunjukkan TD dan nadi dalam batas normal, nadi dapat diraba.
Mendemonstrasikan kontraksi adequate dari uterus dengan kehilangan darah DBN.
b. Cedera, resiko tinggi terhadap, maternal
Faktor resiko dapat meliputi :
Posisi selama melahirkan atau pemindahan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal.
Hasil yang diharapkan klien akan : mengobservasi tindakan keamanan
Bebas dari cedera maternal
c. Proses keluarga, perubahan, resiko tinggi terhadap
Faktor resiko dapat meliputi : terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran atau tanggung jawab).
Hasil yang diharapkan klien : mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik stabil.
d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), berkenaan dengan proses persalinan.
dapat berhubungan dengan : kurang informasi dan atau kesalahan interpretasi informasi.
Kemungkinan dibuktikan oleh : pengungkapan pertanyaan /masalah, kurang kerjasama.
Hasil yang diharapkan klien : mengungkapkan pemahaman respons fisiologis.
Secara aktif ikut dalam upaya-upaya mendorong untuk meningkatkan pengeluaran plasenta
e. Nyeri ( Akut )
Dapat berhubungan dengan trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan.
Kemungkinan dibuktikan oleh : pengungkapan, perubahan tonus otot, gelisah.
Hasil yang diharapkan klien : mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi nyeri.

4. Intervensi dan Rasional
a. Diagnose 1 ( kekurangan volume cairan )
Intervensi Rasional
1. Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi; bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan.


2. Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitoksin.
3. Palpasi uterus ; perhatikan “ballooning”
4. Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan/syok (missal periksa TD, nadi, sensorium, warna kulit dan suhu).
5. Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI.
6. Masasse uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.

7. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta ; misal, mekanisme dunkan versus, mekanisme SCHULZE.

8. Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. Perhatikan ukuran, insersi tali pusat, keutuhan, perubahan vascular berkenaan dengan penuaan, dan klasifikasi yang mungkin menimbulkan abrupsi.
9. Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta untuk fragmen plasenta yang tertahan.
10. Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.
11. Berikan cairan melalui rute parenteral.

12. Berikan oksitoksin melalui rute IM/IV drip diencerkan dalam larutan elektrolit, sesuai indikasi. Preparat ERGOT IM dapat diberikan pada waktu yang sama.
13. Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir terhadap laserasi. Bantu dengan perbaikan servik, vagina, dan luasnya episiotomy.
14. Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual dibawa anastesi umum dan kondisi steril.
15. Tinggikan fundus dengan memasukkan jari kebelakang dan menggerakkan badan uterus keatas simphisis pubis. 1. Perhatian klien secara alami pada bayi baru lahir; selain itu, keletihan dapat mempengaruhi upaya-upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan kearah membantu pelepasan plasenta. Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darah, dan meningkatkan kontraksi uterus.
2. Efek samping oksitoksin yang sering terjadi adalah hipertensi.

3. Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus.
4. Hemorragea dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan tekanan darah, sianosis, disorientasi, peka rangsang dan penurunan kesadaran.

5. Penghisapan merangsang pelepasan oksitoksin dari hipofisis posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah.

6. Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil lembut, karenanya menurunkan aliran lokia dan menunjukkan bekuan darah.
7. Pelepasan harus terjadi dalam 5menit setelah kelahiran. Kegagalan untuk lepas memerlukan pelepasan manual. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang.

8. Membantu mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan ibu atau bayi baru lahir.







9. Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pasca partum dan hemorraghe segera atau lambat. Bila terdeteksi, fragmen harus dilepaskan secara manual atau dengan instrument yang tepat.
10. Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah.
11. Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital.
12. Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pasca partum setelah pengeluaran plasenta. Bolus IV dapat mengakibatkan hipertensi maternal. Intoksikasi air dapat terjadi bila larutan elektrolit digunakan.


13. Laserasi menimbulkan kehilangan darah dapat menyebabkan hemorraghe.







14. Intervensi manual perlu untuk memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan hemorraghe.



15. Dapat diminta oleh praktisi untuk memudahkan pemeriksaan internal.

b. Diagnose 2 (CEDERA)
INTERVENSI RASIONAL
1. Palpasi fundus dan masase dengan perlahan
2. Masase fundus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta. (rujuk pada DK:kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap).
3. Kaji irama pernapasan dan pengembangan.



4. Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptic steril; berikan pembalut perineal steril.
5. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
6. Bantu dalam berpindah dari meja melahirkan ke tempat tidur atau branchard dengan tepat.

7. Kaji perilaku klien perhatikan perubahan SSP.



8. Dapatkan sampel darah tali pusat;kirimkan ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi baru lahir. Catat informasi berkenaan dengan sampel yang di kirimkan.
9. Gunakan bantuan ventilator bila di perlukan
10. Bila terjadi inverse uterus : berikan penggantian cairan, pasang kateter perkemihan inwelling; dapatkan golongan darah dan pencocokan silang;pantau tanda vital, dan pertahakan pencatatan masukan atau haluaran dengan cermat.
11. Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anestesi,dan beriakan ergonofin maleat (ergotrat IM) setelah penempatan uterus kembali bantu dengan tampon uterus sesuai indikasi.
12. Berikan antibiotic profilaktik. 1. Memudahkan pelepasan plasenta.

2. Menghindari rangsangan atau trauma berlebihan pada fundus.





3. Pada pelepasan plasenta, bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal,menyebabkan emboli paru, atau perubahan cairan dapat mengakibatkan mobilisasi emboli.
4. Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode pasca partum.


5. Membantu menghindari regangan otot.


6. Klien mungkin tidak dapat menggerakan tungkai bawah karena efek lanjut dari anestesi. Perawatan blok pasca spinal atu blok sadel dapat ,menyebabkan klien tetap datar selama beberapa jam setelah melahirkan, meskipun kewaspadaan adalah controversial.
7. Peningkatan tekanan intra cranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme cerebral sebelumnya beresiko terhadap rupture.
8. Bila bayi adalah RH + dank lien RH – klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin RH (RH-IG) pada periode pasca partum.





9. Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.
10. Hemoraghi maternal cepat dan syok mengikuti inverse,dan intervensi segera di perlukan untuk menyelamatkan jiwa.
Fungsi ginjal bermanfaat sebagai indicator dari tingkat cairan atau perfusi jaringan.






11. Meningkatkan kontraktilitas myometrium uterus.








12. Membatasi potensial infeksi endometrial.